HER2 при раке молочной железы: как статус меняет лечение

HER2 — белок на поверхности опухолевых клеток. От того, сколько его в опухоли, зависит, какие препараты врач сможет предложить.

Строка «HER2» стоит почти в каждом заключении иммуногистохимии при раке молочной железы. Пациентки видят цифру с плюсами и пытаются понять, хорошо это или плохо. Я предлагаю задать вопрос иначе: какую группу лекарств эта цифра открывает и какую закрывает.

Что означает каждое значение от 0 до 3+, мы подробно разобрали в справочнике заключений. В этой статье я расскажу о следующем шаге: как врач переводит результат в лечение, откуда взялось понятие «HER2-низкий» и в каких случаях статус стоит проверить заново.

Представьте клетку, на поверхности которой стоят антенны. Они ловят сигнал «расти и делись» и передают его внутрь. Одна из таких антенн называется HER2, по-русски рецептор эпидермального фактора роста человека второго типа. В здоровой ткани молочной железы таких рецепторов немного.

В части опухолей ген HER2 копируется много раз подряд. Это явление называют амплификацией: клетка получает лишние копии гена и строит на своей поверхности избыток рецепторов. Сигнал к делению тогда идёт почти без перерыва, и опухоль растёт быстрее.

Врачи давно заметили, что такие опухоли ведут себя агрессивнее остальных. Потом это наблюдение обернулось важной находкой: раз у опухоли есть такая заметная деталь, против неё можно создать прицельное лекарство. Сегодня рекомендации RUSSCO называют определение HER2 обязательным при каждом раке молочной железы, наравне с рецепторами гормонов и Ki-67.

Статус HER2 определяют в ткани опухоли, которую получили при биопсии или операции. Сначала делают иммуногистохимическое исследование (ИГХ): срез окрашивают антителом, которое прилипает к белку HER2, и патоморфолог смотрит под микроскопом, как окрасились мембраны клеток. Результат записывают баллом от 0 до 3+.

Балл 2+ считается пограничным. В этом случае по тому же парафиновому блоку делают гибридизацию in situ, чаще всего FISH. При ней в ядрах клеток подсвечивают сам ген HER2 и считают его копии. Если копий много, опухоль относят к HER2-положительным, если нет, к HER2-отрицательным.

Повторять здесь весь справочник я не буду. Как читать каждую цифру и что написано в заключении FISH, мы объяснили в отдельных материалах.

Когда избыток HER2 подтверждён, в план лечения входит анти-HER2 терапия. Так называют группу препаратов, которые находят рецептор HER2 и блокируют его. Первым из них стал трастузумаб. Это моноклональное антитело, то есть белок, созданный по образцу естественных антител организма: он садится на рецептор снаружи клетки и мешает ему передавать сигнал.

В исследовании, опубликованном в 2001 году, добавление трастузумаба к химиотерапии при метастатическом HER2-положительном раке продлило жизнь пациенток по сравнению с одной химиотерапией. С тех пор группа заметно выросла. К антителам добавились препараты в таблетках, которые блокируют рецептор изнутри клетки, и конъюгаты, о которых я расскажу ниже.

Анти-HER2 препараты применяют на разных этапах. Их назначают до операции, чтобы уменьшить опухоль, после операции, чтобы снизить риск возврата болезни, и при метастатическом процессе. Чаще всего их сочетают с химиотерапией, а при положительных рецепторах гормонов ещё и с гормонотерапией. Конкретную схему и длительность определяет онколог.

Долгое время всё, что не дотягивало до положительного статуса, считали HER2-отрицательным, и анти-HER2 препараты таким пациенткам не назначали. Положение изменилось, когда появились конъюгаты антитело-препарат. Конъюгат устроен как адресная доставка: антитело находит HER2 на клетке, а прикреплённая к нему химиотерапевтическая молекула высвобождается уже внутри опухоли.

Такому препарату не нужен избыток рецептора. Ему достаточно, чтобы HER2 на клетках был хотя бы в небольшом количестве. В исследовании DESTINY-Breast04 трастузумаб дерукстекан продлил жизнь пациенткам с метастатическим раком, у которых HER2 был 1+ или 2+ без амплификации и которые уже получали химиотерапию. Такие опухоли стали называть HER2-низкими, по-английски HER2-low.

Следующее исследование, DESTINY-Breast06, изучило пациенток с гормонозависимым метастатическим раком после гормонотерапии. В него включили и опухоли с ультранизким HER2. Так называют случаи, когда балл формально равен 0, но на части клеток всё же видно слабое окрашивание мембраны.

Эксперты ESMO не считают HER2-низкий рак отдельной болезнью, и при ранних стадиях это понятие пока ничего не меняет. Оно важно при метастатическом процессе, когда врач выбирает следующую линию лечения. Поэтому граница между 0 и 1+ теперь имеет значение, и патоморфологи оценивают её особенно внимательно.

Опухоль неоднородна. В одной её части клеток с избытком HER2 больше, в другой меньше, а игла при биопсии захватывает только небольшой участок. Это свойство называют гетерогенностью опухоли. Кроме того, опухоль меняется со временем и под действием лечения.

Поэтому статус, определённый несколько лет назад по первичной опухоли, не всегда совпадает со статусом метастаза. Рекомендации RUSSCO советуют повторно определять рецепторы гормонов, HER2 и Ki-67 в метастатических и рецидивных очагах всякий раз, когда это возможно. Если же биопсия показала отрицательные рецепторы и HER2, их перепроверяют в удалённой опухоли или в лимфоузлах. Американское общество клинической онкологии (ASCO) при расхождении советует ориентироваться на статус метастаза.

На практике это выглядит так. Болезнь вернулась, диагноз давно известен, а врач всё равно предлагает биопсию нового очага. Эта биопсия нужна для выбора лекарства: новый результат иногда открывает группу препаратов, которая раньше не подходила.

Если хотите показать заключение врачу ещё до очного приёма, это можно сделать на онлайн-встрече. Врач посмотрит документы и подскажет, каких исследований не хватает для выбора лечения.