Рак молочной железы: диагностика и лекарственное лечение

Если вы или ваш близкий только что услышали слова «злокачественное образование молочной железы», сейчас всё кажется одинаково страшным и одинаково срочным. Это ощущение обманывает. Рак молочной железы — одно из самых изученных онкологических заболеваний, и то, чем и как его лечат, зависит не от того, насколько вам страшно сегодня, а от нескольких вещей, которые можно спокойно и точно выяснить.

Эта статья объясняет, как ставят и уточняют диагноз, почему опухоли молочной железы делят на подтипы, чем эти подтипы отличаются для выбора лекарств и как устроено лекарственное лечение — химиотерапия, гормонотерапия, таргетная и иммунотерапия. Мы занимаемся именно лекарственным лечением в дневном стационаре, поэтому про эту часть плана расскажем подробно.

Читать всё подряд необязательно. Если вы только в начале пути, вам, скорее всего, важнее раздел про диагностику и про то, когда стоит показать документы врачу для второго мнения.

Молочная железа состоит из долек, которые вырабатывают молоко, и протоков, по которым оно идёт к соску. Злокачественная опухоль возникает, когда клетки одного из этих участков начинают делиться бесконтрольно. Чаще всего опухоль растёт из клеток протоков, реже — из клеток долек; отсюда и слова в выписке вроде «протоковая карцинома».

Важно понять с самого начала: рак молочной железы — это не один диагноз, а целая группа разных заболеваний, у которых общее только место возникновения. Две опухоли одинакового размера у двух женщин могут вести себя совершенно по-разному и лечиться разными лекарствами, потому что устроены изнутри по-разному. Именно поэтому нельзя перенести на себя чужую историю с форума: «у неё была такая же стадия» почти ничего не говорит о том, что назначат вам.

Само по себе уплотнение в груди ещё не приговор — большинство таких находок оказываются доброкачественными. Но проверять нужно любое новое образование, потому что ранний диагноз расширяет выбор лечения. Дальше всё решает не догадка, а исследование ткани опухоли.

Поставить диагноз «рак» на глаз или по одному только снимку нельзя. Маммография (рентген молочной железы) и УЗИ показывают, что образование есть и как оно выглядит, но не говорят, злокачественное оно или нет. Ответ на этот вопрос даёт только исследование самой ткани.

Для этого делают биопсию — берут маленький столбик ткани из опухоли специальной иглой, обычно под контролем УЗИ и под местным обезболиванием. Полученный материал изучает врач-патолог под микроскопом: он подтверждает, что клетки злокачественные, и описывает, какие они. Подробнее о том, как это происходит, мы рассказываем на странице про биопсию и гистологию.

Но микроскопа мало. Дальше на той же ткани делают иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — это анализ, который показывает, какие «переключатели» есть на поверхности и внутри опухолевых клеток. Именно ИГХ отвечает на главные вопросы: реагирует ли опухоль на гормоны, есть ли на ней мишень для таргетных препаратов. Без этого результата подобрать лечение невозможно, поэтому его дожидаются, даже если очень хочется начать быстрее.

В части случаев к этому добавляют молекулярно-генетические исследования — они смотрят поломки в отдельных генах опухоли и иногда меняют выбор лечения. Что именно назначить, зависит от подтипа опухоли; об этом мы пишем на странице про молекулярную диагностику.

Отдельно скажем про сроки. Гистология и ИГХ готовятся не мгновенно — обычно это несколько рабочих дней, и это нормальный срок, а не потерянное время. Пока идёт исследование, опухоль не «убегает»; спешка здесь вредит больше, чем несколько дней ожидания точного ответа.

Стадия говорит, насколько распространилась опухоль — только в железе или уже затронула лимфоузлы и другие органы. Это важно, но стадия почти не отвечает на вопрос, какими лекарствами лечить. На этот вопрос отвечает подтип — то, что показало ИГХ. Поэтому для выбора лекарств подтип часто важнее, чем цифра стадии.

Первое, что смотрят, — рецепторы к гормонам: эстрогену (ER) и прогестерону (PR). Рецептор — это как замочная скважина на клетке. Если у опухоли есть рецепторы к эстрогену, значит, женские половые гормоны работают для неё как топливо, подстёгивая рост. Такой рак называют гормонозависимым (или гормонопозитивным), и его слабое место понятно: если перекрыть гормональное топливо, опухоль теряет подпитку. Это самый частый подтип.

Второе — белок HER2. Это рецептор на поверхности клетки, который командует ей делиться. Когда его слишком много, опухоль растёт быстрее — такой рак называют HER2-позитивным. Раньше это считалось плохой новостью, а сегодня наоборот: именно против этого белка созданы прицельные препараты, и наличие мишени открывает отдельную ветку лечения.

Третий случай — когда у опухоли нет ни рецепторов к гормонам, ни избытка HER2. Это тройной негативный рак молочной железы. Название пугает, но означает оно ровно одно: три привычные мишени не подошли, поэтому опора здесь — химиотерапия, а во многих случаях и иммунотерапия. Это не «неизлечимый» подтип, а тот, который лечат иначе.

Отсюда понятно, почему подтип определяет выбор лекарств, а две одинаковые по размеру опухоли лечат по-разному. И почему так важно, чтобы ИГХ было сделано и прочитано правильно.

План лечения собирают из нескольких частей, и лекарства — только одна из них. Врачи учитывают подтип опухоли (что показало ИГХ), стадию (насколько распространилась), а также ваш возраст, сопутствующие болезни и общее состояние. Из этого складывается индивидуальная тактика, и решает её не один врач в одиночку, а консилиум — несколько специалистов вместе.

Хирургия и лучевая терапия — важные части общего плана при раке молочной железы. Операция убирает саму опухоль, лучевая терапия воздействует на оставшиеся клетки в зоне облучения. Мы этими методами не занимаемся — наша область именно лекарственное лечение, — но честно называем их, потому что без понимания всего плана трудно понять и место лекарств в нём.

Один момент часто удивляет: лекарства нередко назначают до операции, а не после. Это называют неоадъювантным лечением. Смысл в том, чтобы уменьшить опухоль заранее — иногда это позволяет сделать операцию меньшего объёма, а заодно врачи видят прямо на вашей опухоли, отвечает ли она на выбранные препараты. Подходит ли такой порядок именно вам, решает лечащий врач вместе с консилиумом.

Лекарственная терапия — это то, чем мы занимаемся в дневном стационаре. Какой именно из методов подойдёт, зависит от подтипа опухоли; часто их сочетают. Ниже — про то, что каждый из них делает.

Химиотерапия — это препараты, которые действуют на быстро делящиеся клетки по всему телу. Опухолевые клетки делятся активнее других, поэтому удар приходится в первую очередь по ним. Из-за того что действие общее, страдают и некоторые здоровые быстро обновляющиеся клетки — с этим связаны знакомые побочные эффекты. Химиотерапия — опора при тройном негативном раке и часть плана при других подтипах; подробно мы разбираем её на странице химиотерапии.

Гормонотерапия применяется при гормонозависимом раке — том, что питается эстрогеном. Эти препараты либо снижают уровень гормонов в организме, либо перекрывают опухоли доступ к ним, лишая её топлива. Принимают их долго, нередко годами, и переносятся они в целом мягче химиотерапии.

Таргетная терапия — это прицельные препараты, которые бьют по конкретной мишени в опухоли, а не по всем делящимся клеткам подряд. При HER2-позитивном раке такие препараты блокируют тот самый белок HER2, который командует клеткам делиться. Ключевое условие: такой препарат назначают, только если мишень нашли в вашей опухоли — без подтверждённой мишени он бесполезен. Об этом методе — страница таргетной терапии.

Иммунотерапия не воздействует на опухоль напрямую — она снимает «маскировку», которой опухоль прикрывается от иммунных клеток, и позволяет собственной защите организма её распознать. Этот подход играет заметную роль при тройном негативном раке, обычно в сочетании с химиотерапией. Подробнее — на странице иммунотерапии.

Ни дозы, ни конкретные названия, ни схему по этой статье подобрать нельзя и не нужно. Всё это назначает врач, который вас ведёт, опираясь на ваши анализы. Наша задача здесь — чтобы вы понимали логику, а не занимались самолечением.

Многие представляют лечение как долгую госпитализацию с палатой и капельницами круглые сутки. При лекарственном лечении рака молочной железы это чаще устроено иначе — как дневной стационар. Вы приходите на процедуру, получаете лечение под наблюдением и в тот же день уезжаете домой. Ночевать в клинике при этом обычно не нужно.

Лечение идёт курсами с перерывами — циклами. Между введениями организму дают восстановиться, поэтому жизнь не останавливается на всё время терапии: многие продолжают работать, видеться с близкими, заниматься обычными делами, подстраивая ритм под самочувствие. Как именно будет выглядеть ваше расписание, зависит от назначенной схемы.

Побочные эффекты бывают, и мы не будем делать вид, что их нет: тошнота, усталость, изменения в анализах крови, у части людей — выпадение волос. Важно другое — с большинством из них умеют справляться. Есть препараты против тошноты, есть контроль показателей крови перед каждым введением, есть врач и медсёстры, к которым можно обратиться, не дожидаясь планового визита, если что-то беспокоит между процедурами. О восстановлении между курсами и поддерживающей терапии мы пишем на странице восстановления.

Обратиться за вторым мнением — это нормально и законно. Право пациента выбирать врача и запрашивать консультацию другого специалиста закреплено законом (ФЗ-323). Это не значит не доверять первому врачу — это значит отнестись к собственному лечению серьёзно, особенно когда речь идёт о раке молочной железы, где от точности подтипа зависит выбор лекарств.

Показать документы имеет смысл, если у вас есть сомнения в диагнозе или в предложенной тактике, если разные врачи говорят разное, или если вы просто хотите убедиться, что план учитывает всё. Отдельный повод — пересмотр стёкол: это когда готовые препараты вашей биопсии повторно смотрит другой патолог. Иногда именно пересмотр уточняет подтип, а вместе с ним меняется и лечение.

Если хотите, чтобы мы посмотрели вашу ситуацию, начните с раздела «С чего начать» — там собрано, какие документы стоит подготовить. Познакомиться с нашими врачами можно заранее. Никакой спешки: собрать документы и задать вопросы — это уже часть того, как вернуть себе опору.