Иммунотерапия

Иммунная система умеет распознавать и уничтожать неправильные клетки, в том числе опухолевые. Занимаются этим Т-лимфоциты — клетки крови, которые проверяют другие клетки и убивают те, что опознаны как чужие.

Чтобы иммунитет не атаковал здоровые ткани, у него есть тормоза — их называют контрольными точками. Это белки на поверхности клеток, которые говорят Т-лимфоциту: «свой, не трогай». Опухоль научилась этим пользоваться: она выставляет такой белок на себе и получает пропуск. Иммунная клетка подходит вплотную, видит сигнал «свой» и уходит.

Препараты иммунотерапии — чаще всего ингибиторы контрольных точек — блокируют этот обманный сигнал. Тормоз снят, Т-лимфоцит перестаёт получать команду «не трогай» и делает то, что должен был сделать с самого начала.

Из этого механизма следует главное отличие метода. Химиотерапия и таргетная терапия действуют на опухоль сами. Иммунотерапия действует на иммунитет, а на опухоль действует уже он. Поэтому и результат, и побочные эффекты здесь устроены иначе, чем у всего остального лечения.

Ни один из этих показателей не даёт гарантии. Бывает высокий PD-L1 и отсутствие ответа, бывает наоборот. Поэтому решение принимается по совокупности: тип опухоли, стадия, предшествующее лечение, состояние — и уже потом лабораторные признаки.

Подробнее об этих анализах — на странице «Молекулярно-генетические исследования».

Иммунотерапия зарегистрирована при целом ряде заболеваний — среди них меланома, рак лёгкого, рак почки, опухоли мочевого пузыря, часть опухолей желудочно-кишечного тракта. Список расширяется, и ориентироваться стоит на текущие показания, а не на статью трёхлетней давности.

Есть и ситуации, где к иммунотерапии подходят с осторожностью. Главная из них — аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, псориаз, воспалительные болезни кишечника, тиреоидит, рассеянный склероз. Логика простая: препарат снимает тормоз с иммунной системы, а при аутоиммунном заболевании этот тормоз и так работает плохо.

Отдельно обсуждают пациентов после пересадки органа и тех, кто постоянно принимает высокие дозы препаратов, подавляющих иммунитет.

Это не абсолютные запреты. Это повод для отдельного разговора, в котором взвешивают пользу и риск, — и такой разговор должен состояться до начала лечения, а не после первого осложнения.

Препараты вводят внутривенно, капельницей, в дневном стационаре. Сама инфузия занимает от получаса до часа, интервал между введениями — обычно две, три или шесть недель, в зависимости от препарата и схемы. Госпитализация не нужна: утром пришли, вечером дома.

Перед каждым введением берут анализы. Это не формальность: часть иммунных осложнений видна в биохимии и в гормонах щитовидной железы раньше, чем человек почувствует что-то сам.

Отдельно о сроках. Иммунотерапия часто работает медленнее, чем ожидают: иммунному ответу нужно развернуться. Более того, на первом контрольном обследовании очаги иногда выглядят увеличившимися — не потому, что болезнь прогрессирует, а потому, что в опухоль пришли иммунные клетки. Это называют псевдопрогрессией, и именно поэтому решение о смене лечения не принимают по одному снимку.

Здесь иммунотерапия принципиально отличается от другого лечения, и это стоит понять до его начала.

Побочные эффекты иммунотерапии — не токсичность препарата. Это работа расторможенной иммунной системы, которая может задеть не только опухоль, но и здоровые органы. По сути это временное аутоиммунное воспаление, и возникнуть оно может почти где угодно.

Чаще всего страдают кожа — сыпь и зуд; кишечник — диарея и колит; щитовидная железа: сначала она может работать слишком активно, а потом перестать справляться, и тогда нужна пожизненная заместительная терапия. Реже, но серьёзнее — воспаление лёгких, печени, надпочечников и гипофиза.

От побочных эффектов химиотерапии их отличают три вещи.

Они могут появиться в любой момент — и на первом введении, и через месяцы, и даже после окончания лечения. Они редко проходят сами: большинство требует лечения, чаще всего гормональными препаратами, которые приглушают избыточную иммунную реакцию. И почти всегда они хорошо поддаются лечению, если начать его вовремя, и плохо — если тянуть.

Иммунотерапия помогает людям по-разному, и честно сказать об этом важнее, чем обнадёжить.

У части пациентов ответа не будет вовсе — тогда лечение меняют. У части опухоль стабилизируется: она не уменьшается, но и не растёт, и человек живёт с ней как с хроническим заболеванием. У части опухоль уменьшается.

Особенность метода — в стойкости эффекта у тех, у кого он наступил. Если иммунная система научилась распознавать опухоль, она помнит это и после окончания лечения. Именно поэтому в иммуноонкологии говорят о длительных ремиссиях там, где раньше их не ожидали.

Предсказать заранее, в какую группу попадёте вы, нельзя. Можно оценить вероятность по признакам, о которых мы написали выше, и вовремя понять по контрольным обследованиям, работает лечение или нет.

Возьмите гистологическое заключение и результаты исследований на PD-L1, MSI или мутационную нагрузку, если они уже делались. Если не делались — сведения о том, где хранится парафиновый блок и стёкла: исследование обычно делают из них.

Выписки о предыдущем лечении: какие препараты получали, как переносили, чем закончилось.

И отдельно, что для иммунотерапии важнее, чем для любого другого метода, — сведения о ваших хронических заболеваниях, особенно аутоиммунных, и полный список постоянно принимаемых лекарств, включая гормональные.

Полный чек-лист документов — на странице «С чего начать». Документы можно прислать заранее, врач изучит их до визита.