Иммунотерапия не атакует опухоль напрямую. Она снимает защиту, которой опухоль прикрывается от иммунных клеток, — и дальше работу делает собственная иммунная система человека. Отсюда все её особенности: и то, почему она помогает не всем, и то, почему у ответивших эффект бывает необычно стойким.
Иммунная система умеет распознавать и уничтожать неправильные клетки, в том числе опухолевые. Занимаются этим Т-лимфоциты — клетки крови, которые проверяют другие клетки и убивают те, что опознаны как чужие.
Чтобы иммунитет не атаковал здоровые ткани, у него есть тормоза — их называют контрольными точками. Это белки на поверхности клеток, которые говорят Т-лимфоциту: «свой, не трогай». Опухоль научилась этим пользоваться: она выставляет такой белок на себе и получает пропуск. Иммунная клетка подходит вплотную, видит сигнал «свой» и уходит.
Препараты иммунотерапии — чаще всего ингибиторы контрольных точек — блокируют этот обманный сигнал. Тормоз снят, Т-лимфоцит перестаёт получать команду «не трогай» и делает то, что должен был сделать с самого начала.
Из этого механизма следует главное отличие метода. Химиотерапия и таргетная терапия действуют на опухоль сами. Иммунотерапия действует на иммунитет, а на опухоль действует уже он. Поэтому и результат, и побочные эффекты здесь устроены иначе, чем у всего остального лечения.
Иммунотерапия работает, когда иммунной системе есть что распознать и есть чем работать. Если опухоль «незаметна» для иммунитета или в её окружении почти нет иммунных клеток, снимать тормоз не с кого.
Заранее предсказать ответ полностью нельзя, но есть признаки, по которым оценивают вероятность. Их смотрят в опухолевой ткани — обычно в том же материале, что остался после биопсии.
| Что смотрят | Что это значит |
|---|---|
| PD-L1 | Тот самый белок-пропуск, которым опухоль прикрывается от Т-лимфоцитов. Чем его больше, тем выше шанс, что снятие тормоза сработает. Определяют иммуногистохимией. |
| MSI / dMMR | Микросателлитная нестабильность: поломка системы починки ДНК. Такая опухоль накапливает много ошибок и потому хорошо заметна иммунитету. |
| TMB | Мутационная нагрузка — сколько всего мутаций накопила опухоль. Много мутаций означает много непривычных белков, которые иммунитету легче опознать как чужие. |
Ни один из этих показателей не даёт гарантии. Бывает высокий PD-L1 и отсутствие ответа, бывает наоборот. Поэтому решение принимается по совокупности: тип опухоли, стадия, предшествующее лечение, состояние — и уже потом лабораторные признаки.
Подробнее о том, как устроены такие исследования, — на странице про молекулярно-генетические исследования.
Иммунотерапия зарегистрирована при целом ряде заболеваний — среди них меланома, рак лёгкого, рак почки, опухоли мочевого пузыря, часть опухолей желудочно-кишечного тракта. Список расширяется, и ориентироваться стоит на текущие показания, а не на статью трёхлетней давности.
Есть и ситуации, где к иммунотерапии подходят с осторожностью. Главная из них — аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, псориаз, воспалительные болезни кишечника, тиреоидит, рассеянный склероз. Логика простая: препарат снимает тормоз с иммунной системы, а при аутоиммунном заболевании этот тормоз и так работает плохо.
Отдельно обсуждают пациентов после пересадки органа и тех, кто постоянно принимает высокие дозы препаратов, подавляющих иммунитет.
Это не абсолютные запреты. Это повод для отдельного разговора, в котором взвешивают пользу и риск, — и такой разговор должен состояться до начала лечения, а не после первого осложнения.
Препараты вводят внутривенно, капельницей, в дневном стационаре. Сама инфузия занимает от получаса до часа, интервал между введениями — обычно две, три или шесть недель, в зависимости от препарата и схемы. Госпитализация не нужна: утром пришли, вечером дома.
Перед каждым введением берут анализы. Это не формальность: часть иммунных осложнений видна в биохимии и в гормонах щитовидной железы раньше, чем человек почувствует что-то сам.
Отдельно стоит сказать про время. Иммунотерапия часто работает медленнее, чем ожидают: иммунному ответу нужно развернуться. Более того, на первом контрольном обследовании очаги иногда выглядят увеличившимися — не потому, что болезнь прогрессирует, а потому, что в опухоль пришли иммунные клетки. Это называют псевдопрогрессией, и именно поэтому решение о смене лечения не принимают по одному снимку.
Длительность лечения, схему контроля и стоимость в нашей клинике — [уточняется у клиники].
Здесь принципиальное отличие от всего остального лечения, и его стоит понять до начала.
Побочные эффекты иммунотерапии — не токсичность препарата. Это работа расторможенной иммунной системы, которая может задеть не только опухоль, но и здоровые органы. По сути это временное аутоиммунное воспаление, и возникнуть оно может почти где угодно.
Чаще всего страдают кожа — сыпь и зуд; кишечник — диарея и колит; щитовидная железа — она может сначала разогнаться, а потом отказать, и тогда нужна пожизненная заместительная терапия. Реже, но серьёзнее — воспаление лёгких, печени, надпочечников и гипофиза.
Три вещи, которые отличают их от побочных эффектов химиотерапии.
Они могут появиться в любой момент — и на первом введении, и через месяцы, и даже после окончания лечения. Они редко проходят сами: большинство требует лечения, чаще всего гормональными препаратами, которые приглушают избыточную иммунную реакцию. И они почти всегда хорошо управляются, если начать вовремя, — и плохо, если тянуть.
Поэтому правило здесь жёстче обычного: о любом новом симптоме нужно сообщать сразу, даже если он кажется мелочью и не связанным с лечением.
Одышка или кашель, которых раньше не было, — нужно исключить воспаление лёгких.
Диарея чаще четырёх раз в сутки, особенно с болью в животе, кровью или слизью, — возможен колит, и он не проходит сам.
Желтизна кожи или белков глаз, тёмная моча — со стороны печени.
Резкая слабость, головокружение, падение давления, стойкая тошнота — так могут проявляться нарушения со стороны надпочечников и гипофиза, и это неотложная ситуация.
Сильная сыпь, особенно с пузырями или температурой. Не проходящая головная боль. Учащённое сердцебиение или, наоборот, необычная вялость и зябкость — со стороны щитовидной железы.
Если вы обратились к другому врачу или попали в больницу, обязательно скажите, что получаете иммунотерапию, и назовите препарат. Тактика лечения этих состояний отличается от обычной, и врач должен об этом знать.
Звоните в клинику — Пн–Пт 9–20 · Сб 9–18 · Вс выходной. Номер один на всё: по нему же держат связь и в период лечения.
Ответ на иммунотерапию распределён неравномерно, и честно об этом сказать важнее, чем обнадёжить.
У части пациентов ответа не будет вовсе — тогда лечение меняют. У части опухоль стабилизируется: она не уменьшается, но и не растёт, и человек живёт с ней как с хроническим заболеванием. У части опухоль уменьшается.
Особенность метода — в стойкости эффекта у тех, у кого он наступил. Если иммунная система научилась распознавать опухоль, она помнит это и после окончания лечения. Именно поэтому в иммуноонкологии говорят о длительных ремиссиях там, где раньше их не ожидали.
Предсказать заранее, в какую группу попадёте вы, нельзя. Можно оценить вероятность по признакам, о которых мы написали выше, и вовремя понять по контрольным обследованиям, работает лечение или нет.
Гистологическое заключение и результаты исследований на PD-L1, MSI или мутационную нагрузку, если они уже делались. Если не делались — сведения о том, где хранится парафиновый блок и стёкла: исследование обычно делают из них.
Выписки о предыдущем лечении: какие препараты получали, как переносили, чем закончилось.
И отдельно, что для иммунотерапии важнее, чем для любого другого метода, — сведения о ваших хронических заболеваниях, особенно аутоиммунных, и полный список постоянно принимаемых лекарств, включая гормональные.
Полный чек-лист документов — на странице «С чего начать». Документы можно прислать заранее, врач изучит их до визита.
Утверждение — и как дело обстоит на самом деле.
Наоборот: побочные эффекты у неё есть, они своеобразные и иногда серьёзные. Расторможенный иммунитет может атаковать щитовидную железу, кишечник, лёгкие, печень. Разница с химиотерапией не в том, что осложнений нет, а в том, что они другие и требуют другого лечения.
Это не витамины, не иммуномодуляторы и не «поднять иммунитет». Препарат не делает иммунную систему сильнее — он снимает конкретный тормоз, которым пользуется опухоль. Средства «для повышения иммунитета» из аптеки к этому отношения не имеют и при онкологическом заболевании могут быть небезопасны.
Одинаковый диагноз не означает одинаковую опухоль. Ответ зависит от того, заметна ли она иммунной системе, а это разные PD-L1, MSI, мутационная нагрузка и разное предшествующее лечение. Именно поэтому решение принимают по вашим исследованиям, а не по чужой истории.
Не обязательно. На фоне иммунотерапии очаг может временно выглядеть крупнее из-за пришедших в него иммунных клеток. Это псевдопрогрессия, и её отличают от настоящего роста по совокупности данных и повторному обследованию, а не по одному снимку.
Стоимость зависит от препарата и дозы, а число введений — от того, как опухоль отвечает на лечение. Расчёт курса делают до начала, после осмотра и анализов.
[позиции и цены заводит клиника]
Онколог-химиотерапевт — врач, который подбирает и ведёт лекарственное лечение опухолей. К нему приходят с установленным диагнозом или за вторым мнением по уже назначенному плану.
По ОМС и ДМС мы не работаем: консультации и лекарственная терапия проводятся на платной основе.
Цены — из прейскуранта клиники, обновляются автоматически; полный прайс всех услуг — на странице «Цены». Цены носят информационный характер и не являются публичной офертой.
Молекулярно-генетические исследования — как определяют PD-L1, MSI и мутационную нагрузку и что означают результаты.
Биопсия и гистология — откуда берётся материал для этих исследований.
Как выбирается метод лечения — почему в одной ситуации назначают иммунотерапию, а в другой химиотерапию или таргетные препараты.
Таргетная терапия — второй метод, который зависит от результатов молекулярного исследования, но работает по совершенно другому принципу.
Нет. Химиопрепараты действуют на делящиеся клетки, иммунотерапия — на иммунную систему, которая затем сама распознаёт опухоль. Это разные механизмы и разные побочные эффекты. При этом в ряде схем их назначают вместе.
Оценивают тип опухоли, стадию, предшествующее лечение и лабораторные признаки — PD-L1, MSI, мутационную нагрузку. Гарантии ни один из показателей не даёт, но вместе они позволяют оценить вероятность ответа.
Введение проходит в дневном стационаре: инфузия занимает от получаса до часа, госпитализация не нужна.
По контрольному обследованию через промежуток, который определяет врач. Ориентироваться только на самочувствие не стоит: иммунотерапия часто работает медленнее, чем ожидают, а первое обследование может показать псевдопрогрессию.
Это не абсолютный запрет, но повод для отдельного разговора: препарат снимает тормоз с иммунной системы, которая при аутоиммунном заболевании и без того слишком активна. Решение принимают, взвешивая пользу и риск.
Не совсем. Постоянный приём высоких доз препаратов, подавляющих иммунитет, может снижать эффект, и это обсуждают до начала лечения. При этом сами гормональные препараты — основное средство лечения иммунных осложнений, и в такой ситуации их назначают целенаправленно.
Сообщить врачу, не дожидаясь планового приёма, даже если симптом кажется мелким. Иммунные осложнения хорошо поддаются лечению в начале и плохо — когда развернулись.
В государственной системе часть препаратов иммунотерапии назначают за счёт ОМС — по показаниям и решению врачебной комиссии. В нашей клинике помощь в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования не оказывается: консультации и лечение платные, цены — в разделе «Сколько стоит иммунотерапия» на этой странице.
Принесите документы — гистологию, результаты исследований на PD-L1 или MSI, выписки о предыдущем лечении. Врач оценит, обсуждается ли иммунотерапия в вашем случае, нужно ли дообследование и какие есть альтернативы.
Петропавловская, 4
бизнес-центр «Лидваль», 2 этаж
м. «Петроградская», Аптекарский остров
г. Санкт-Петербург
Пн–Пт 9:00–20:00
Сб 9:00–18:00
Вс — выходной
Партнёры клиники
Онлайн-встреча
Мы в соцсетях