Симптоматическая терапия при онкологии: боль, тошнота, слабость

Симптоматическая терапия лечит то, что мешает жить с болезнью: боль, тошноту, слабость, одышку, бессонницу и тревогу. Она нужна на любом этапе, с первого дня лечения и до его окончания.

Меня часто спрашивают, стоит ли говорить врачу о боли или слабости, если «и так понятно, что при такой болезни будет тяжело». Говорить нужно обязательно. Почти для каждого такого симптома есть способ его облегчить, и чем раньше врач о нём узнает, тем проще подобрать помощь.

Ниже я рассказываю, как устроено обезболивание, чем снимают тошноту, откуда берётся слабость и когда пора подключать паллиативную помощь. Доз и схем здесь нет, их подбирает врач, который вас ведёт. О побочных эффектах химиотерапии подробно написано на странице «Восстановление после лечения».

Противоопухолевые препараты действуют на саму болезнь. Симптоматическая терапия помогает человеку, у которого эта болезнь есть: она снимает боль, успокаивает желудок, возвращает сон и силы. В онкологии её проводят рядом с основным лечением, а не после него.

Симптомы появляются по разным причинам. Одни вызывает сама опухоль, например, когда она давит на нерв или кость. Другие связаны с лечением: так бывает с тошнотой после химиотерапии. Третьи развиваются постепенно, как слабость или потеря аппетита. Поэтому врач сначала выясняет причину, и уже от неё зависит, чем помогать.

Симптоматическая терапия не означает, что от лечения опухоли отказались. Чаще всего её проводят одновременно с химиотерапией, таргетной или иммунотерапией. Если противоопухолевое лечение по каким-то причинам невозможно, она становится главной помощью и позволяет как можно дольше сохранять привычную жизнь.

Российские клинические рекомендации считают боль от 1 до 3 баллов слабой, от 4 до 6 умеренной, от 7 до 10 сильной. Обезболивание подобрано удачно, если боль держится ниже 4 баллов. Если она выше, схему нужно менять, и об этом стоит сказать врачу в тот же день.

Тошнота бывает разной, и от её вида зависит лечение. Острая тошнота и рвота начинаются в первые сутки после введения химиотерапии. Отсроченная появляется на второй–пятый день и обычно слабее, но держится дольше. Бывает и условно-рефлекторная тошнота, когда организм запоминает неприятный опыт и человеку становится плохо уже по дороге в клинику.

Противорвотные препараты блокируют разные рецепторы, по которым сигнал о тошноте доходит до мозга. Врачи используют несколько групп: блокаторы серотониновых рецепторов, блокаторы рецепторов нейрокинина, глюкокортикостероиды и отдельные нейролептики. Их сочетают, и чем сильнее схема химиотерапии вызывает тошноту, тем больше препаратов входит в профилактику.

Профилактику начинают до введения химиотерапии. Её продолжают в следующие дни по схеме, даже если сейчас вам хорошо. Если тошнота всё же прорывается сквозь профилактику, врачи называют её прорывной. Тогда добавляют препарат с другим механизмом действия и усиливают защиту перед следующим курсом.

Что делать, если тошнит дома, и какие бытовые меры помогают, подробно описано на странице о побочных эффектах и восстановлении. Если из-за рвоты вы не можете пить, позвоните врачу в тот же день, потому что обезвоживание развивается быстро.

Усталость при онкологическом заболевании не проходит после сна и выходных. Врачи называют её астенией и считают одним из самых частых симптомов и во время лечения, и после него.

Прежде чем лечить саму усталость, врач ищет причины, которые можно устранить. Чаще всего это анемия, то есть снижение гемоглобина, который переносит кислород. Слабость дают и нарушения работы щитовидной железы, и нехватка питания, и плохой сон, и неснятая боль, и подавленное настроение. Поэтому при жалобе на слабость врач обычно назначает анализы крови.

Анемию лечат в зависимости от её причины. Врач может назначить препараты железа или средства, которые стимулируют образование эритроцитов, а при выраженном снижении гемоглобина предложить переливание крови.

Для многих неожиданно, что от слабости помогает движение. Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) рекомендует при онкологической усталости посильную регулярную физическую активность. Речь идёт о прогулках и лёгкой гимнастике в том объёме, который одобрил врач. Если усталость связана с похудением и плохим аппетитом, подключают нутритивную поддержку.

Одышка пугает сильнее многих других симптомов, потому что человеку кажется, что он задыхается. Её причиной бывает жидкость в плевральной полости, то есть между лёгким и грудной стенкой, анемия, тромб в сосудах лёгких, инфекция или сама опухоль. Многие из этих причин лечатся, поэтому о новой одышке нужно сразу сказать врачу.

Если причину устранить нельзя, одышку облегчают другими способами. В рекомендациях ESMO описаны простые средства: поток воздуха от ручного вентилятора, направленный на лицо, дыхательные упражнения и удобное положение тела. При упорной одышке основным лекарством служат опиоиды в небольших дозах, а кислород помогает прежде всего тем, у кого снижено его содержание в крови.

Отёки чаще появляются на ногах. Их вызывают некоторые противоопухолевые и гормональные препараты, нехватка белка, болезни сердца, почек и печени, а после удаления лимфатических узлов может развиться лимфатический отёк руки или ноги. Врач выясняет причину и подбирает помощь: компрессионный трикотаж, мочегонные препараты, лечебную физкультуру.

Некоторые отёки требуют срочной помощи. Если одна нога внезапно отекла и заболела, кожа над отёком стала горячей или одновременно появилась одышка, вызывайте скорую по номеру 103. Так может проявляться тромбоз, то есть закупорка вены сгустком крови.

Проблемы со сном во время лечения встречаются очень часто: по данным Национального института рака США, ими страдает до половины пациентов. Спать мешают боль, частые походы в туалет, гормональные препараты и, конечно, мысли о болезни. Поэтому врач сначала убирает то, что не даёт уснуть, и только потом решает, нужно ли снотворное.

При затяжной бессоннице помогает когнитивно-поведенческая терапия. Так называют занятия с психотерапевтом, которые меняют привычки и мысли, связанные со сном. Снотворные препараты врачи назначают коротким курсом, если другие способы не помогли.

Тревога и подавленность тоже требуют лечения. Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) относит депрессивные и тревожные расстройства к самым частым психическим нарушениям у онкологических пациентов. Депрессия усиливает ощущение боли и усталости и мешает доводить лечение до конца, поэтому ею занимаются так же серьёзно, как болью.

Если вы замечаете, что неделями ничего не радует, пропали сон и аппетит, а мысли крутятся вокруг плохого, скажите об этом врачу. Онколог может пригласить психиатра или психотерапевта и при необходимости назначить лекарства. Если появились мысли о том, чтобы уйти из жизни, помощь нужна в тот же день.

Паллиативной называют помощь, которая сохраняет качество жизни человека с тяжёлой болезнью: снимает боль и другие тягостные симптомы, поддерживает его самого и семью. Многие слышат в этом слове приговор. Однако паллиативная помощь может начинаться задолго до последних месяцев и идти параллельно с противоопухолевым лечением.

Это показало известное исследование, опубликованное в 2010 году в журнале New England Journal of Medicine. Пациентам с распространённым раком лёгкого предложили паллиативную помощь сразу после постановки диагноза, вместе с обычным лечением. У них оказались лучше качество жизни и настроение, чем у тех, кто получал только стандартную помощь.

Паллиативная помощь отличается от симптоматической терапии объёмом. Симптоматическую терапию назначает лечащий онколог в ходе обычного лечения. Паллиативная служба подключается, когда симптомов много, они тяжёлые или противоопухолевое лечение уже не проводится. Тогда помогает отдельная команда, которая работает и с пациентом, и с его близкими.

В России паллиативную помощь оказывают бесплатно по положению, которое в 2019 году утвердили Минздрав и Минтруд. Её получают амбулаторно, в том числе на дому, в дневном стационаре и в стационаре, например в хосписе. Человеку с онкологическим заболеванием заключение о том, что ему нужна паллиативная помощь, выдаёт врач-онколог, если диагноз подтверждён гистологически.

В Петербурге путь обычно начинается с поликлиники по месту прикрепления. С заключением онколога участковый терапевт направляет в кабинет паллиативной помощи, в выездную патронажную службу, которая приходит на дом, или в хоспис. Если вы не знаете, с чего начать, спросите лечащего врача, какие документы понадобятся.

Родственники часто первыми замечают, что человеку стало хуже: он меньше ест, дольше лежит, морщится при движении, плохо спит. Сам пациент может молчать об этом, чтобы никого не расстраивать. Если вы видите такие перемены, поговорите с ним и предложите вместе рассказать врачу.

Перед приёмом полезно записать вопросы и список всех лекарств, которые принимает близкий, с дозами и временем приёма. Если человек постоянно принимает обезболивающее, помогите ему вести дневник боли и следите, чтобы лекарство не заканчивалось. Рецепт на сильные препараты лучше оформлять заранее, не дожидаясь последней таблетки.

Уход за тяжело больным человеком отнимает много сил, и усталость родственника тоже настоящая. Паллиативные службы помогают и семье: учат уходу, подсказывают, как обустроить дом, оказывают психологическую поддержку. Просить о такой помощи не стыдно.