Рак почки: таргетная и иммунотерапия

Рак почки долго считали опухолью, против которой лекарства почти бессильны. Химиотерапия на него действует плохо, и десятилетиями основным оружием оставался скальпель. За последние двадцать лет ситуация изменилась: появились таргетные препараты, которые лишают опухоль кровоснабжения, а затем иммунотерапия.

В этой статье я расскажу, какие бывают виды рака почки, как врач оценивает риск по шкале IMDC и почему от неё зависит выбор лечения. Объясню, как действуют таргетные препараты и ингибиторы контрольных точек, зачем их сочетают и как жить с их побочными эффектами, прежде всего с повышенным давлением и изменениями кожи на ладонях и стопах.

Почти все злокачественные опухоли почки растут из её коркового слоя, где фильтруется кровь. Врачи называют их почечно-клеточным раком. По российским клиническим рекомендациям, на него приходится около 90% всех опухолей почки.

Внутри почечно-клеточного рака есть несколько типов. Самый частый из них, светлоклеточный, составляет около 80% случаев: под микроскопом его клетки выглядят пустыми и светлыми, потому что заполнены жиром и гликогеном. Реже встречаются папиллярный, хромофобный и совсем редкие варианты, которые объединяют словом «несветлоклеточные». Среди факторов риска рака почки российские рекомендации называют курение и повышенное давление.

Тип опухоли важен для выбора лекарств. Большинство исследований новых препаратов проводили именно при светлоклеточном раке, поэтому для него схем больше всего. При несветлоклеточных типах выбор уже, и лечение чаще подбирают индивидуально, иногда в рамках клинических исследований.

Если опухоль не вышла за пределы почки, её лечат операцией: удаляют часть почки или всю почку. Маленькие опухоли у пожилых людей с тяжёлыми сопутствующими болезнями иногда просто наблюдают, регулярно повторяя снимки.

После операции при светлоклеточном раке с промежуточным и высоким риском возврата болезни рекомендации предлагают выбор. Можно наблюдаться, а можно в течение года получать иммунотерапию пембролизумабом, чтобы снизить риск рецидива. Решение принимают вместе с врачом, взвесив пользу и возможные побочные эффекты.

Если опухоль распространилась или вернулась после операции, основой лечения становятся лекарства. Нужно ли при этом удалять саму почку с опухолью, решают по группе риска и состоянию человека: у части пациентов такая операция помогает, у части нет.

За каждый признак ставят один балл. Ноль баллов означает благоприятную группу, один или два балла относят к промежуточной, а при трёх и больше говорят о неблагоприятной. По российским рекомендациям, группа IMDC входит в главные критерии выбора лечения.

Светлоклеточный рак почки отличается тем, что очень активно выращивает себе сосуды. Для этого его клетки выделяют сигнальный белок VEGF, а клетки сосудов ловят этот сигнал рецептором VEGFR. Если сигнал перехватить, опухоль недополучает кровь и перестаёт расти.

Ингибиторы тирозинкиназ блокируют рецептор изнутри клетки. К этой группе относятся сунитиниб, пазопаниб, акситиниб, кабозантиниб и ленватиниб. Все они выпускаются в таблетках, которые принимают дома каждый день, а в клинику приезжают на осмотр, анализы и контроль давления.

Раньше такие препараты назначали одни. Теперь чаще всего их сочетают с иммунотерапией, а в одиночку дают, когда иммунотерапия противопоказана или уже использована. Дозу врач может снижать и повышать в зависимости от переносимости, и это обычная часть лечения.

Опухоль умеет выключать иммунные клетки, нажимая на их «тормоза», белки контрольных точек PD-1 и CTLA-4. Ингибиторы контрольных точек снимают эти тормоза. Против PD-1 действуют ниволумаб и пембролизумаб, против его партнёра PD-L1 — авелумаб, а ипилимумаб блокирует CTLA-4. Их вводят капельно в дневном стационаре.

Сочетания ингибитора контрольной точки с таргетным препаратом действуют сразу с двух сторон: один отключает сосудистый сигнал, другой освобождает иммунитет. В исследовании KEYNOTE-426 пембролизумаб с акситинибом продлили жизнь пациентам по сравнению с сунитинибом. Российские рекомендации описывают и другие пары: ниволумаб с кабозантинибом, пембролизумаб с ленватинибом, авелумаб с акситинибом.

Есть и сочетание двух иммунных препаратов, ниволумаба с ипилимумабом. В исследовании CheckMate 214 оно продлило жизнь пациентам промежуточной и неблагоприятной групп IMDC по сравнению с сунитинибом. Какую схему выбрать, врач решает по группе риска, сопутствующим болезням, переносимости и вашим предпочтениям, например, готовы ли вы к ежедневным таблеткам.

Таргетные препараты против VEGFR влияют на сосуды, поэтому чаще всего они повышают давление. Купите домашний тонометр, измеряйте давление каждый день и записывайте цифры. Если давление растёт, врач подберёт или усилит препараты от давления, а иногда снизит дозу противоопухолевого лекарства.

Второй характерный эффект называют ладонно-подошвенным синдромом. Кожа на ладонях и стопах краснеет, грубеет, трескается, становится болезненной, особенно в местах давления и трения. Обычно советуют носить свободную мягкую обувь и пользоваться увлажняющим кремом, а чем ещё ухаживать за кожей, подскажет врач. При боли и трещинах сразу скажите врачу, не дожидаясь планового визита.

Кроме того, на фоне этих препаратов часто бывают понос, слабость, изменения функции щитовидной железы. Иммунотерапия даёт другие, иммунные побочные эффекты: воспаление кишки, лёгких, печени, щитовидной железы. О любом новом симптоме, даже если он кажется мелким, сообщайте врачу, потому что их лечат тем успешнее, чем раньше начали.

В отличие от рака лёгкого, для рака почки нет обязательного набора мутаций, без которого нельзя начать лечение первой линии. Выбор схемы строится на типе опухоли и группе риска IMDC. При редких типах и после нескольких линий лечения врач может предложить молекулярное исследование, чтобы поискать другие мишени или подходящее клиническое исследование.