Рак печени (гепатоцеллюлярный): лекарственное лечение

Рак печени отличается от большинства других опухолей одной особенностью. Чаще всего он вырастает в печени, которая уже болела годами, и врачу приходится лечить сразу две болезни: опухоль и сам орган, ослабленный циррозом или гепатитом.

Поэтому выбор лечения здесь зависит не только от размера и распространённости опухоли, но и от того, сколько сил осталось у печени. В этой статье я объясняю, как это оценивают, что значат буквы Child-Pugh и BCLC в выписке и какие лекарства применяют сегодня.

Гепатоцеллюлярный рак, или ГЦР, вырастает из гепатоцитов, то есть из основных рабочих клеток печени. Это самая частая злокачественная опухоль, которая возникает в самой печени.

Метастазы в печень устроены иначе. Это очаги другой опухоли, например рака кишечника или молочной железы, которые попали в печень с током крови. Под микроскопом они похожи на исходную опухоль, а не на клетки печени, и лечат их по правилам той болезни, с которой всё началось.

Поэтому выражение «опухоль в печени» само по себе ещё не диагноз. Что именно перед врачом, показывают снимки с контрастом, анализы крови, а при необходимости биопсия. Всё, о чём пойдёт речь дальше, относится только к гепатоцеллюлярному раку.

Большинство гепатоцеллюлярных опухолей развивается на фоне хронической болезни печени. Чаще всего это вирусные гепатиты B и C, многолетнее употребление алкоголя и жировая болезнь печени, которая связана с лишним весом и диабетом.

Годы воспаления постепенно заменяют здоровую ткань рубцовой. Такое состояние называют циррозом. В печени, которая постоянно повреждается и восстанавливается, клетки делятся чаще обычного, и вероятность опухоли растёт.

Поэтому людям с циррозом рекомендуют делать УЗИ печени каждые шесть месяцев, даже если ничего не беспокоит. Так опухоль чаще находят на ранней стадии, когда её можно удалить или разрушить на месте.

Гепатоцеллюлярный рак выглядит на КТ и МРТ с контрастом по-особому: в первые секунды после введения контраста он накапливает его сильнее окружающей печени, а затем быстрее вымывает. Если у человека есть цирроз и опухоль ведёт себя на снимках именно так, российские и европейские рекомендации разрешают ставить диагноз без биопсии. В остальных случаях берут кусочек ткани.

Альфа-фетопротеин, или АФП, — это белок, который в норме вырабатывает печень плода. У взрослых его уровень обычно низкий, а у части людей с гепатоцеллюлярным раком он повышается. Нормальный АФП не исключает опухоль, поэтому диагноз по одному этому анализу не ставят.

Зато АФП полезен во время лечения. Если до начала он был повышен, по его изменениям врач может косвенно судить о том, как опухоль отвечает на терапию. Высокий уровень АФП, от 400 нг/мл и выше, открывает ещё один вариант лечения, о нём ниже. Подробнее об этом анализе рассказано на странице об онкомаркерах.

Шкала Child-Pugh помогает оценить, насколько хорошо печень справляется со своей работой. Врач смотрит на пять признаков. Три из них берут из анализов крови: билирубин, альбумин и показатель свёртываемости крови. Ещё два видны при осмотре: асцит, то есть жидкость в животе, и печёночная энцефалопатия, когда из-за слабой работы печени нарушаются внимание и сон.

По сумме баллов печень относят к одному из трёх классов. Класс A означает, что функция печени сохранна. Класс B говорит о заметном ослаблении, класс C о тяжёлом нарушении.

От класса зависит, какое лечение выдержит организм. Исследования, на которых построены современные схемы лекарственной терапии, включали в основном людей с классом A. При классе C противоопухолевые препараты обычно приносят больше вреда, чем пользы, и на первый план выходит лечение самой печени.

Лекарственная терапия становится главной на промежуточной стадии, если местное лечение уже не помогает, и на распространённой стадии, когда опухоль проросла в сосуды печени или дала метастазы.

Сегодня лечение распространённого гепатоцеллюлярного рака чаще всего начинают с иммунотерапии. Российские рекомендации называют предпочтительным вариантом сочетание атезолизумаба с бевацизумабом. Атезолизумаб снимает с опухоли маскировку, которой она прячется от иммунных клеток, а бевацизумаб перекрывает рост сосудов, питающих опухоль. В исследовании IMbrave150 эта комбинация продлила жизнь по сравнению с сорафенибом, который до этого был стандартом.

Другой вариант первой линии называют STRIDE. Это одно введение тремелимумаба вместе с дурвалумабом, а затем дурвалумаб регулярно. В исследовании HIMALAYA такая схема тоже превзошла сорафениб по продолжительности жизни. Её часто выбирают, когда бевацизумаб противопоказан из-за риска кровотечения.

Комбинация ниволумаба с ипилимумабом в российских рекомендациях стоит как вариант после ингибиторов протеинкиназ. В исследовании CheckMate 9DW она показала преимущество и в первой линии по сравнению с ленватинибом или сорафенибом. Какую схему выбрать, врач решает по функции печени, риску кровотечения и сопутствующим болезням. Как устроен этот вид лечения, рассказано на странице об иммунотерапии.

Ингибиторы тирозинкиназ — это таргетные препараты в таблетках. Они блокируют сигналы, которые заставляют опухолевые клетки делиться, и одновременно мешают опухоли растить собственные сосуды. При гепатоцеллюлярном раке используют сорафениб и ленватиниб, а после них регорафениб и кабозантиниб.

Сорафениб и ленватиниб служат альтернативой иммунотерапии в первой линии, если она противопоказана. В исследовании REFLECT ленватиниб оказался не хуже сорафениба по продолжительности жизни. Если болезнь прогрессирует на первой линии, переходят к препаратам второй линии.

Для людей с высоким АФП, от 400 нг/мл, после сорафениба есть ещё один вариант. Это рамуцирумаб, антитело, которое вводят капельно; в исследовании REACH-2 он продлил жизнь именно в этой группе.

Таблетки принимают дома каждый день, а в клинику приезжают на осмотр и анализы. У этих препаратов свои побочные эффекты: покраснение и болезненность кожи ладоней и стоп, повышение давления, диарея, слабость. О каждом новом симптоме говорите врачу сразу, не дожидаясь визита: обычно ему достаточно скорректировать дозу. Подробнее — на странице о таргетной терапии.