Метастазы: что это и как их лечат лекарствами

Слово «метастазы» в заключении КТ пугает сильнее, чем сам диагноз. Многие слышат в нём приговор и перестают слушать дальше. Поэтому начну с главного: метастатическую болезнь сегодня лечат, и лечат годами, хотя чаще всего её не удаётся убрать полностью.

В этой статье я расскажу, как опухолевая клетка покидает своё место и оседает в другом органе, почему из-за этого врач выбирает лекарства, а не скальпель, и что проверяют до начала лечения. Отдельно поговорим о ситуации, когда метастазов мало, и о том, какие задачи ставят перед лечением на самом деле.

Представьте, что от опухоли в лёгком отделилась одна клетка. Она попала в сосуд, проплыла по организму и задержалась в печени. Там клетка начала делиться и со временем выросла в новый узел. Этот узел и называют метастазом, а исходную опухоль, откуда пришла клетка, врачи называют первичной.

Метастаз сохраняет «паспортные данные» своей родительской опухоли. Под микроскопом клетки узла в печени выглядят как клетки лёгкого, а не как клетки печени. Поэтому рак молочной железы, который дал отсев в лёгкое, остаётся раком молочной железы, и лечат его по правилам для рака молочной железы.

Это правило сбивает с толку многих пациентов. Человек читает в заключении «образование в печени» и решает, что у него теперь второй рак. На самом деле в большинстве случаев речь идёт о той же болезни, которая просто распространилась. Если же врач сомневается, откуда пришли клетки, он назначает биопсию метастаза и исследование ткани.

У опухолевой клетки два главных пути. Первый идёт по лимфатическим сосудам, которые собирают жидкость из тканей и несут её к лимфатическим узлам. Поэтому первыми часто страдают ближайшие узлы, и хирург убирает их вместе с опухолью. Второй путь идёт по кровеносным сосудам, и по нему клетки добираются до далёких органов.

Чаще всего метастазы находят в костях, печени и лёгких, но у каждой опухоли свои излюбленные места. Например, рак поджелудочной железы и рак яичников часто распространяются по брюшине, тонкой оболочке, которая выстилает живот изнутри. Рак почки нередко даёт отсевы в надпочечники, кости и головной мозг.

Путь клетки к новому органу долгий и опасный для неё самой. Большинство оторвавшихся клеток погибает в дороге. Но если условия складываются удачно для опухоли, клетка проходит все этапы, которые перечислены ниже.

Когда на КТ видны метастазы, это значит, что клетки опухоли уже путешествуют по организму. Снимок показывает только те узлы, которые выросли до нескольких миллиметров. Отдельные клетки и совсем мелкие скопления не видит ни КТ, ни ПЭТ, хотя они почти наверняка есть.

Хирург может удалить узел, который видит, а лучевой терапевт может облучить конкретную зону. Однако ни тот ни другой не достанет клетки, которые прячутся в других органах. Лекарство попадает в кровь и вместе с ней разносится по всему телу. Поэтому врачи называют такое лечение системным: оно действует везде, где есть опухолевые клетки.

Системное лечение бывает трёх основных видов. Химиотерапия повреждает делящиеся клетки. Таргетная терапия бьёт по конкретной поломке в опухоли, если её нашли. Иммунотерапия снимает с опухоли маскировку и помогает собственным иммунным клеткам её узнать. Часто врач сочетает два вида, а при гормонозависимых опухолях добавляет гормональную терапию.

При метастатической болезни врач ставит две задачи. Прежде всего врач старается держать болезнь под контролем, то есть остановить рост опухоли или уменьшить её. Вторая задача состоит в том, чтобы человек жил как можно полнее: работал, если хочет, ездил на дачу, не страдал от боли и одышки.

Во многих случаях метастатический рак становится хроническим заболеванием. Человек получает одну схему, пока она помогает. Когда опухоль начинает приспосабливаться, врач переходит на следующую схему, которую называют второй линией. У многих опухолей таких линий несколько, и между ними бывают перерывы.

Поэтому оценивают лечение не по одному снимку. Врач регулярно сравнивает КТ с предыдущими, смотрит анализы и онкомаркеры, но главное, расспрашивает, как вы себя чувствуете. Если лечение даёт тяжёлые побочные эффекты, а опухоль почти не отвечает, схему меняют, и это нормальная часть работы, а не признак провала.

Иногда метастазов совсем мало, например, один-два узла в печени или лёгком. Такую ситуацию называют олигометастатической болезнью, от греческого «олиго», то есть «немного». Европейские общества радиотерапевтов и онкологов в 2020 году договорились о единых определениях этого состояния, чтобы врачи разных стран понимали друг друга.

При олигометастазах к лекарственному лечению иногда добавляют местное: операцию или стереотаксическую лучевую терапию, при которой узел облучают прицельно и высокими дозами за несколько сеансов. В рандомизированном исследовании второй фазы SABR-COMET такое облучение вместе со стандартным лечением продлило жизнь пациентов. Авторы подчёркивают, что вывод нужно подтвердить в крупных исследованиях третьей фазы.

Подходит ли местное лечение именно вам, решает консилиум, куда входят онколог, хирург и лучевой терапевт. Они смотрят на тип опухоли, на число и расположение узлов, на то, как опухоль отвечала на лекарства. Местное лечение при этом обычно дополняет системное и не заменяет его.

Лечение метастатической болезни начинают с точного знания о том, что за опухоль перед врачом. Если метастазы нашли спустя годы после операции, врач нередко предлагает биопсию метастаза. Она подтверждает, что это та же болезнь, а заодно позволяет заново исследовать ткань, ведь со временем опухоль меняется.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) окрашивает срез ткани антителами и показывает, какие белки есть на клетках. По нему, например, определяют рецепторы гормонов, белок HER2 и белок PD-L1, от которых зависит выбор гормональной, таргетной и иммунотерапии.

Молекулярно-генетическое исследование ищет поломки в генах опухоли. Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) рекомендует при распространённом раке лёгкого, кишечника, предстательной железы, яичников, молочной железы и ряда редких опухолей делать секвенирование нового поколения (NGS), которое проверяет сразу много генов.

Кроме того, ESMO советует искать при метастатическом раке так называемые тканенезависимые мишени, например, нестабильность микросателлитов (MSI) или слияния генов NTRK. При таких находках назначают препараты, которые помогают независимо от того, в каком органе выросла опухоль.

Контрольные КТ или МРТ обычно делают раз в несколько курсов, а точный срок называет врач под вашу схему. Если между контролями появились новые боли, одышка, слабость или температура, не ждите планового снимка. Позвоните врачу: новый симптом иногда требует решения раньше, чем покажет КТ.