Саркома мягких тканей: что важно знать о лечении

Саркома встречается редко, и многие пациенты впервые слышат это слово в день, когда получают заключение. Сразу появляются вопросы: что это за опухоль, почему её не называют раком и где её лечить.

Я занимаюсь лекарственным лечением опухолей и скажу главное сразу. При саркоме лечение зависит от подтипа сильнее, чем почти при любой другой опухоли, поэтому первый шаг всегда один: убедиться, что диагноз поставлен точно.

В статье я расскажу, как устроены саркомы, зачем пересматривают стёкла, какую роль играют операция и облучение и как подбирают химиотерапию и таргетные препараты. Конкретный план составляет врач, который видел ваши снимки и гистологию.

Наше тело держится на соединительной ткани. Из неё состоят мышцы, жировая клетчатка, сухожилия, стенки сосудов и оболочки нервов. Если злокачественная опухоль вырастает из этих тканей, её называют саркомой мягких тканей.

Большинство опухолей устроено иначе. Рак лёгкого, кишечника или молочной железы растёт из эпителия, то есть из клеток, которые выстилают органы изнутри, и врачи называют такие опухоли карциномами. Саркома имеет другое происхождение, поэтому и лечат её по своим правилам.

Саркома может появиться почти в любой части тела, но чаще всего её находят на руках и ногах и в забрюшинном пространстве, глубоко в животе за кишечником. Нередко человек долго замечает безболезненное уплотнение, которое постепенно растёт.

Сарком очень мало по сравнению с другими опухолями, а подтипов у них несколько десятков. Врач-патоморфолог, который смотрит ткань под микроскопом, может за всю практику встретить конкретный подтип считаное число раз. Поэтому российские рекомендации RUSSCO прямо говорят, что материал должен исследовать патоморфолог с опытом диагностики сарком.

Насколько это важно, показало европейское исследование: когда стёкла пациентов с саркомой пересмотрели эксперты, больше чем у 40 % пациентов первичный диагноз изменился полностью или частично. Чаще всего эксперты меняли степень злокачественности или подтип, а иногда выяснялось, что это вовсе не саркома.

Не менее важно, как была сделана биопсия. Её планируют хирург и рентгенолог вместе, чтобы взять ткань из нужного места и не помешать будущей операции. Если опухоль удалили без предварительной биопсии, «вылущив» её, хирургу при саркоме иногда приходится оперировать повторно и шире.

Решения о лечении саркомы принимает консилиум: хирург, химиотерапевт, патоморфолог и радиотерапевт. Так рекомендуют и RUSSCO, и европейское общество ESMO.

Название подтипа обычно подсказывает, на какую ткань похожи клетки опухоли. Липосаркома похожа на жировую ткань, лейомиосаркома на гладкую мышцу, ангиосаркома на стенку сосуда. Встречаются синовиальная саркома, недифференцированная плеоморфная саркома и многие другие.

Для врача подтип означает конкретные вещи: насколько опухоль склонна давать метастазы, насколько она чувствительна к химиотерапии и есть ли у неё мишень для таргетного препарата. Например, одни подтипы хорошо отвечают на трабектедин или эрибулин, другие на паклитаксел, а для некоторых химиотерапия почти бесполезна.

Многие подтипы подтверждают молекулярными тестами. У части сарком есть характерная поломка, при которой два гена «склеиваются» в один. Врачи называют это транслокацией, и по ней подтип можно установить точнее, чем по виду клеток под микроскопом.

Облучение помогает снизить риск того, что опухоль вернётся на прежнем месте. Его проводят до операции или после неё, и этот выбор, как и вся последовательность лечения, остаётся за консилиумом. Врачи учитывают подтип, размер опухоли, её расположение и то, можно ли удалить её без тяжёлых последствий для руки, ноги или органа.

Химиотерапию при саркоме назначают не всем. До или после операции её обсуждают, когда опухоль крупная, высокой степени злокачественности и относится к чувствительному подтипу. Химиотерапия перед операцией иногда уменьшает опухоль, и тогда хирургу проще удалить её полностью.

Основу лечения большинства сарком составляют антрациклины, прежде всего доксорубицин, часто вместе с ифосфамидом. Доксорубицин может влиять на сердце, поэтому во время лечения регулярно проверяют работу сердца: делают ЭКГ, ЭхоКГ и анализы крови.

При метастазах выбор препаратов ещё сильнее зависит от подтипа. Сочетание гемцитабина с доцетакселом применяют при многих саркомах. Трабектедин назначают при липосаркоме и лейомиосаркоме, эрибулин при липосаркоме, паклитаксел при ангиосаркоме кожи. Пазопаниб, таблетированный препарат, используют при многих подтипах, но не при липосаркоме.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль, или GIST, относится к саркомам, но лечат её совсем иначе. Чаще всего она растёт в желудке или тонкой кишке, и почти всегда в её клетках сломан ген KIT или PDGFRA. Из-за этой поломки клетка постоянно получает сигнал к делению.

Химиотерапия при GIST не действует, зато таргетный препарат иматиниб блокирует этот сигнал. Поэтому при GIST обязательно определяют, какая именно мутация есть в опухоли. От этого зависит доза иматиниба, а при одной из мутаций PDGFRA, D842V, иматиниб не действует вовсе, и врач выбирает другой препарат.

У небольшой части сарком находят слияние генов NTRK. Для таких опухолей есть препараты ларотректиниб и энтректиниб, которые действуют независимо от того, где выросла опухоль. Сначала проводят иммуногистохимию на белок pan-NTRK, а если она положительная, слияние подтверждают молекулярным тестом.

Бывают и другие мишени. Например, при воспалительной миофибробластической опухоли с перестройкой ALK применяют кризотиниб, а при распространённой дерматофибросаркоме иматиниб.

Затем покажите материал врачу, который регулярно видит саркомы. Если подтип подтвердится, вы начнёте лечение спокойнее. Если изменится, вы избежите лечения, рассчитанного на другую опухоль. Как мы работаем с редкими диагнозами, рассказано на странице о редких опухолях.