Рак шейки матки: лекарственное лечение

Рак шейки матки лечат по-разному, и главное, от чего зависит выбор, — насколько далеко опухоль успела распространиться. На ранних стадиях чаще оперируют, при местнораспространённой опухоли облучение соединяют с химиотерапией, а при рецидиве и метастазах на первый план выходят лекарства.

Я много лет лечу опухоли женской репродуктивной системы и вижу, что пациентку пугает не столько сам диагноз, сколько непонятные слова в выписке: «химиолучевая», «CPS», «вторая линия». В этой статье я объясню их по порядку, чтобы вы понимали, что вам предлагают и почему.

Статья не заменяет приём. Схему, дозы и сроки определяет врач, который видел ваши снимки и гистологическое заключение.

Шейка матки соединяет матку с влагалищем. Её поверхность выстлана тонким слоем клеток, и почти всегда опухоль начинается именно в нём. Чаще всего это плоскоклеточный рак, реже встречается аденокарцинома, которая растёт из железистых клеток канала шейки.

Причину болезни медицина знает лучше, чем у большинства опухолей. Почти все случаи связаны с вирусом папилломы человека (ВПЧ), который передаётся половым путём. Обычно организм справляется с вирусом сам, но иногда инфекция держится годами, и клетки шейки постепенно перерождаются: сначала в предрак, а затем в рак.

Отсюда следует хорошая новость: этот рак во многом можно предупредить. Прививка от ВПЧ в детстве и регулярный скрининг позволяют найти и убрать изменения задолго до того, как они станут опасными. Если опухоль уже есть, вирус на выбор лекарств почти не влияет, поэтому дальше речь пойдёт о лечении.

От ответа зависит, какой метод станет главным. Небольшую опухоль, которая не вышла за пределы шейки, обычно удаляют хирургически или облучают. Когда опухоль переходит на соседние ткани или лимфоузлы таза, операция уже не даёт преимуществ, и тогда стандартом становится химиолучевая терапия. Если болезнь вернулась после лечения или дала метастазы в отдалённые органы, основой становится лекарственное лечение.

Химиолучевая терапия соединяет облучение и химиотерапию в одно лечение. Облучение проводят снаружи, на область таза, а затем добавляют брахитерапию, то есть облучение изнутри, когда источник излучения ненадолго подводят прямо к опухоли.

Пока идёт наружное облучение, пациентка раз в неделю получает капельницу цисплатина. Это препарат платины, и в такой дозе он нужен прежде всего для того, чтобы опухолевые клетки сильнее повреждались излучением. Врачи называют это радиосенсибилизацией. Курс обычно занимает несколько недель, и рекомендации RUSSCO прямо говорят, что затягивать его нельзя: перерывы снижают эффект.

При более распространённой опухоли, начиная с III стадии, к цисплатину на фоне облучения могут добавить пембролизумаб. Это препарат иммунотерапии, о нём я расскажу ниже. После облучения его продолжают вводить в поддерживающем режиме. Иногда перед химиолучевой терапией проводят короткий курс химиотерапии, и тогда облучение начинают сразу после него, без долгой паузы.

Облучение проводят в радиологическом центре, поэтому еженедельную химиотерапию обычно получают там же. Наш дневной стационар занимается лекарственным лечением: поддерживающей иммунотерапией после облучения и лечением при рецидиве и метастазах.

Когда болезнь вернулась или распространилась, лечение становится системным: препарат с кровью доходит до опухолевых клеток в любом органе. Цель такого лечения врач обсуждает с вами отдельно. Чаще всего задача состоит в том, чтобы остановить рост опухоли, уменьшить симптомы и продлить жизнь, сохранив её качество.

Основу первой линии составляет химиотерапия на основе платины, то есть цисплатина или карбоплатина, вместе с паклитакселом. Капельницы ставят раз в три недели, курсами.

К химиотерапии часто добавляют бевацизумаб. Этот препарат перекрывает сигнал, по которому опухоль строит себе новые сосуды, и в большом исследовании GOG 240 он продлил жизнь по сравнению с одной химиотерапией. У бевацизумаба есть особый риск при раке шейки матки: если раньше проводили облучение таза, может образоваться свищ, то есть ненормальный ход между кишкой, мочевым пузырём и влагалищем. Поэтому врач взвешивает его назначение индивидуально.

Если в опухоли нашли PD-L1 с показателем CPS 1 и выше или высокую микросателлитную нестабильность, к химиотерапии добавляют пембролизумаб. По данным исследования KEYNOTE-826, такая комбинация продлевала жизнь по сравнению с одной химиотерапией. Когда лечение помогает, иммунотерапию и бевацизумаб продолжают вводить в поддерживающем режиме до двух лет или до прогрессирования.

Опухоль со временем может перестать отвечать на лечение. Врачи называют это прогрессированием, и тогда переходят ко второй линии, то есть к другому набору препаратов. Это обычный этап лечения метастатической болезни, а не признак того, что первую линию выбрали неправильно.

Если иммунотерапию в первой линии не получали, а PD-L1 или MSI позволяют, пембролизумаб назначают самостоятельно. Если в опухоли нашли белок HER2, рекомендации RUSSCO 2025 года предлагают трастузумаб дерукстекан. Это конъюгат антитела с лекарством: антитело находит клетки с HER2 и доставляет химиопрепарат прямо к ним, поэтому основной удар приходится на опухоль.

Для рака шейки матки изучают и другие конъюгаты. Например, в исследовании innovaTV 301 тизотумаб ведотин продлевал жизнь по сравнению с химиотерапией по выбору врача. В российских рекомендациях RUSSCO его пока нет, поэтому о доступности таких препаратов и о клинических исследованиях лучше спросить врача на приёме. Кроме того, во второй линии применяют и другие химиопрепараты, по одному.

Лекарственное лечение рака шейки матки проводят в дневном стационаре. Вы приезжаете утром, сдаёте анализы, врач осматривает вас, затем медсестра ставит капельницу, и вечером вы уезжаете домой. Если показатели крови не восстановились, курс переносят на несколько дней, чтобы организм успел прийти в себя.

У каждого препарата свои побочные эффекты. Платина и паклитаксел вызывают тошноту, слабость, снижение показателей крови, а паклитаксел ещё и онемение пальцев. Бевацизумаб может повышать давление. Иммунотерапия иногда вызывает воспаление в собственных органах, например в кишечнике, лёгких или щитовидной железе. С большинством этих реакций врач умеет справляться, если узнаёт о них вовремя.

Звоните в клинику сразу, не дожидаясь планового визита, если температура поднялась до 38 °C и выше. Так же срочно сообщите врачу о сильной боли в животе, кровотечении, одышке и частом жидком стуле. Выделения из влагалища с примесью кала или мочи тоже требуют срочного звонка.

Рак шейки матки не передаётся по наследству так, как, например, некоторые формы рака молочной железы. Его вызывает вирус, поэтому дочерям и сёстрам пациентки генетическое тестирование обычно не нужно. Зато им нужен регулярный скрининг, как и всем женщинам.

Всемирная организация здравоохранения советует проходить скрининг с 30 лет каждые 5–10 лет, лучше с помощью теста на ВПЧ. В России скрининг шейки матки проводят у гинеколога, в том числе во время диспансеризации. Какой тест и как часто делать именно вам, он и подскажет.

Девочкам в 9–14 лет ВОЗ рекомендует прививку от ВПЧ, лучше до начала половой жизни. Если у вас есть дочь, обсудите прививку с её педиатром. Это самое простое, что вы можете сделать для неё уже сейчас.