Рак поджелудочной железы: лекарственное лечение

Рак поджелудочной железы пугает своей репутацией, и пациенты приходят ко мне, уже начитавшись самого мрачного. Болезнь действительно трудная. Но за последние годы у нас появились более действенные схемы химиотерапии, научились отбирать пациентов для таргетного лечения, а операции после предварительной химиотерапии стали возможны у тех, кого раньше считали неоперабельными.

В этой статье я расскажу, как врачи делят болезнь на четыре ситуации и почему от этого зависит весь план. Объясню, какие схемы химиотерапии применяют, когда искать мутации BRCA и другие мишени, что показывает маркер СА 19-9 и почему ферменты и питание здесь входят в лечение, а не идут довеском к нему.

Поджелудочная железа лежит глубоко в животе, позади желудка, и тесно соседствует с крупными сосудами. У неё две работы. Она выделяет в кишку пищеварительные ферменты, которые расщепляют жиры, белки и углеводы, а ещё вырабатывает инсулин и другие гормоны, которые управляют уровнем сахара в крови.

Самая частая злокачественная опухоль этого органа называется протоковой аденокарциномой. Она растёт из клеток, которые выстилают мелкие протоки железы. Именно о ней идёт речь в этой статье. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы ведут себя совсем иначе и лечатся по другим правилам.

Из-за глубокого расположения опухоль долго не даёт о себе знать. Часто первым признаком становится желтуха: опухоль в головке железы пережимает желчный проток, и желчь не может оттекать в кишку. Тогда сначала ставят стент или дренаж, чтобы восстановить отток желчи, и только потом начинают противоопухолевое лечение.

Категория определяет порядок лечения. Где-то сначала оперируют, а потом назначают химиотерапию. Где-то, наоборот, химиотерапию проводят первой, а затем снова оценивают, можно ли оперировать.

Российские клинические рекомендации и рекомендации ESMO называют две основные схемы для пациентов в хорошем состоянии. Первая схема, FOLFIRINOX, сочетает четыре препарата: оксалиплатин, иринотекан, фторурацил и кальция фолинат, который усиливает действие фторурацила. Вторая схема сочетает гемцитабин с паклитакселом, связанным с альбумином. В крупном исследовании MPACT такое сочетание продлило жизнь пациентам с метастазами по сравнению с одним гемцитабином.

После операции химиотерапия снижает риск возвращения болезни. В исследовании PRODIGE 24 модифицированная схема FOLFIRINOX после удаления опухоли продлила жизнь по сравнению с гемцитабином, хотя переносилась тяжелее. Если человек не потянет такую нагрузку, врач выбирает сочетание гемцитабина с капецитабином или один гемцитабин.

Схема FOLFIRINOX эффективна, но тяжела, поэтому её назначают людям, которые в целом бодры и обслуживают себя сами. При ослаблении, тяжёлых сопутствующих болезнях или в пожилом возрасте врач подбирает более мягкий вариант. Ответ опухоли проверяют по КТ или МРТ, по рекомендациям раз в 6–8 недель.

Российские рекомендации советуют всем пациентам с раком поджелудочной железы проверить гены BRCA1, BRCA2 и PALB2 в крови или в ткани опухоли. Эти гены отвечают за починку повреждённой ДНК. Если в них есть поломка, опухоль хуже справляется с повреждениями, которые наносят препараты платины. Поэтому при мутации врач предпочитает схемы с оксалиплатином или цисплатином.

Если мутация BRCA врождённая, после успешной платиновой химиотерапии можно перейти на поддерживающее лечение олапарибом, который относится к ингибиторам PARP. В исследовании POLO такая поддержка дольше удерживала болезнь от прогрессирования, чем плацебо. Врождённая мутация важна и для семьи: братьям, сёстрам и детям имеет смысл обсудить с генетиком, нужен ли им тест.

Ткань опухоли рекомендации советуют исследовать методом NGS и одновременно определить статус MSI. При высокой микросателлитной нестабильности (MSI-H) опухоль несёт множество поломок и становится заметной для иммунитета, поэтому в последующих линиях помогает иммунотерапия пембролизумабом. Слияния генов NTRK встречаются при раке поджелудочной железы очень редко, но при них есть препараты, которые действуют на опухоль любого органа.

Многие опухоли поджелудочной железы выделяют в кровь белок СА 19-9. Его уровень измеряют до лечения, а потом следят за ним вместе с КТ. Если маркер падает на фоне химиотерапии, это обычно хороший знак, а его рост заставляет врача внимательнее посмотреть на снимки.

У маркера есть ловушка. Он поднимается при желтухе, воспалении желчных протоков и других воспалительных процессах рядом с железой. Поэтому исходный уровень СА 19-9 рекомендации советуют измерять после того, как отток желчи восстановлен, билирубин пришёл в норму, а воспаление стихло.

Кроме того, у части людей опухоль почти не выделяет СА 19-9, и маркер остаётся нормальным даже при большой опухоли. Сам по себе маркер не ставит диагноз и не отменяет снимки. Это дополнительный ориентир, который врач читает в динамике.

Когда опухоль или операция нарушают работу железы, ферментов в кишке становится мало. Пища переваривается плохо, жир уходит со стулом, стул становится частым, жирным и плохо смывается. Человек ест, но продолжает худеть, его мучают вздутие и тяжесть после еды.

Такое состояние называют внешнесекреторной недостаточностью, и его лечат ферментными препаратами на основе панкреатина. Их принимают во время еды, а дозу подбирает врач по объёму пищи и самочувствию. Британский институт NICE рекомендует предлагать ферменты всем пациентам с неоперабельным раком поджелудочной железы и рассматривать их до и после операции.

Вес и мышцы при этой болезни тают быстро, а ослабленный человек хуже переносит химиотерапию. Поэтому питание лучше обсудить с врачом-диетологом в самом начале, а не тогда, когда силы уже на исходе. Следить стоит и за сахаром крови: поражённая железа нередко вырабатывает меньше инсулина.

Дальше собирают то, от чего зависит выбор схемы. Ниже перечислено основное, а полный объём обследования назначит онколог.