Рак мочевого пузыря: лекарственное лечение

Рак мочевого пузыря лечат очень по-разному. Одному человеку достаточно удалить опухоль через уретру и провести курс промываний пузыря, другому нужна химиотерапия перед операцией, третьему предстоит длительное лекарственное лечение.

Всё решает главный вопрос: проросла ли опухоль в мышечный слой стенки пузыря. В этой статье я объясняю, как на него отвечают, какие лекарства применяют на каждой стадии и какие анализы стоит сделать до начала лечения.

Изнутри мочевой пузырь выстлан уротелием, то есть слоем клеток, который выдерживает контакт с мочой. Почти все опухоли пузыря вырастают из этих клеток, поэтому в заключении обычно пишут «уротелиальная карцинома». Реже встречаются плоскоклеточный рак, аденокарцинома и другие варианты, и лечат их иначе.

Главный известный фактор риска — курение. Вещества из табачного дыма выводятся с мочой и подолгу контактируют со стенкой пузыря. Риск повышает и многолетняя работа с некоторыми красителями и химическими веществами.

Чаще всего болезнь заявляет о себе кровью в моче. Она может появиться один раз и исчезнуть, но это всё равно повод сразу обратиться к урологу.

Стенка пузыря состоит из нескольких слоёв: слизистая, под ней соединительная ткань, затем мышечный слой и снаружи жировая клетчатка. Если опухоль не дошла до мышцы, её называют немышечно-инвазивной. Если проросла в мышцу или глубже, это мышечно-инвазивный рак.

Ответ даёт трансуретральная резекция, или ТУР. Уролог через уретру вводит в пузырь инструмент с камерой и срезает опухоль вместе с участком стенки под ней. Патоморфолог смотрит под микроскопом, насколько глубоко проросли опухолевые клетки. Поэтому в образце обязательно должен быть мышечный слой: без него нельзя сказать, задета ли мышца.

Немышечно-инвазивный рак обычно лечит уролог, и основное лечение проходит внутри пузыря. При мышечно-инвазивном раке и при метастазах решения принимает консилиум хирурга, онколога и радиотерапевта, и лекарственное лечение становится его важной частью.

После ТУР опухоль удалена, но такие опухоли склонны возвращаться. Чтобы снизить этот риск, в пузырь через катетер вводят лекарство, оно остаётся там на время и потом выходит с мочой. Такое лечение называют внутрипузырным.

При низком риске обычно достаточно одного введения химиопрепарата сразу после операции. При промежуточном и высоком риске российские рекомендации советуют внутрипузырную терапию вакциной БЦЖ. Это ослабленные бактерии, из которых делают прививку от туберкулёза: в пузыре они вызывают местное воспаление, и иммунная система начинает уничтожать опухолевые клетки. Курс включает индукцию и поддерживающие введения, иногда на протяжении до трёх лет.

Если БЦЖ не помогает или человек её не переносит, обсуждают удаление пузыря или другие варианты, которые уролог и онколог выбирают вместе.

Стандартный путь при мышечно-инвазивном раке — радикальная цистэктомия, то есть удаление мочевого пузыря, после химиотерапии на основе цисплатина. Химиотерапию до операции называют неоадъювантной. Она уничтожает опухолевые клетки, которые могли уже незаметно выйти за пределы пузыря, и по данным исследований увеличивает продолжительность жизни.

Чаще всего используют одну из двух схем: гемцитабин с цисплатином или более интенсивную комбинацию из четырёх препаратов, которую вводят раз в две недели. Цисплатин нагружает почки, поэтому до начала лечения обязательно оценивают их функцию. Если почки работают недостаточно хорошо, карбоплатин вместо цисплатина рутинно не используют, и врач предлагает другой план.

В последние годы к химиотерапии стали добавлять иммунотерапию. В исследовании NIAGARA дурвалумаб вместе с гемцитабином и цисплатином до операции и затем дурвалумаб после неё увеличили общую выживаемость по сравнению с одной химиотерапией. Если в удалённом пузыре или лимфоузлах всё же нашли опухоль с высоким риском возврата, после операции могут назначить иммунотерапию ниволумабом на год.

Части пациентов удаётся сохранить пузырь. Для этого используют тримодальное лечение: максимально полную ТУР, затем облучение вместе с химиотерапией. Подходит ли этот путь, решает консилиум.

Когда опухоль распространилась в другие органы, основным становится лекарственное лечение. Его цель состоит в том, чтобы сдерживать болезнь, облегчать симптомы и сохранять качество жизни как можно дольше.

Одним из приоритетных вариантов первой линии сегодня считается сочетание пембролизумаба с энфортумабом ведотином. В исследовании EV-302 такая комбинация увеличила продолжительность жизни по сравнению с химиотерапией на основе платины.

Энфортумаб ведотин относится к конъюгатам антитело-препарат. Устроен он как посылка с адресом: антитело находит на опухолевой клетке свой белок-мишень и доставляет внутрь неё прикреплённый химиопрепарат. Поэтому лекарство действует прицельнее обычной химиотерапии, хотя побочные эффекты у него тоже есть.

Другой путь начинается с 4–6 курсов химиотерапии с препаратом платины. Если болезнь за это время не прогрессировала, назначают поддерживающую иммунотерапию авелумабом: в исследовании JAVELIN Bladder 100 она продлила жизнь по сравнению с наблюдением. Возможна и комбинация ниволумаба с гемцитабином и цисплатином. При высокой экспрессии HER2 рассматривают ещё один конъюгат, трастузумаб дерукстекан.

FGFR3 — это рецептор на поверхности клетки, который передаёт ей сигнал к росту. У части уротелиальных опухолей ген этого рецептора изменён, и сигнал к делению идёт постоянно. Таргетный препарат эрдафитиниб блокирует такой рецептор и выключает сигнал.

В исследовании THOR эрдафитиниб у людей с изменениями FGFR3, которые уже получали иммунотерапию, продлил жизнь по сравнению с химиотерапией. Препарат принимают в таблетках дома.

Чтобы этот вариант был доступен, мутацию нужно найти заранее. Анализ делают из того же парафинового блока, который остался после ТУР или операции, и повторная биопсия обычно не нужна. У эрдафитиниба есть особые побочные эффекты, например повышение фосфатов в крови и изменения со стороны глаз, поэтому во время лечения регулярно проверяют анализы и зрение.

Химиотерапию, иммунотерапию и конъюгаты вводят капельно в дневном стационаре, и вечером человек уезжает домой. Перед каждым введением врач смотрит анализы крови и спрашивает о самочувствии.

У каждой группы препаратов свои побочные эффекты. При химиотерапии чаще бывают тошнота, слабость и снижение показателей крови. Иммунотерапия иногда вызывает воспаление в разных органах, и о любом новом симптоме нужно сразу сообщать врачу. Подробнее о каждом методе рассказано на страницах о химиотерапии, иммунотерапии и таргетной терапии.

При температуре 38 °C и выше звоните в клинику сразу, в любое время суток: +7 (812) 603-88-00. Вне часов работы вызывайте скорую по номеру 103.