Рак желудка: диагностика и лекарственное лечение

Рак желудка редко бывает «просто раком желудка». Это несколько разных заболеваний с разным поведением и разными мишенями для препаратов — и именно поэтому лечение подбирают не по названию органа, а по тому, что показали анализы вашей опухоли.

Мы — клиника лекарственного лечения: химиотерапия, таргетная и иммунотерапия в дневном стационаре по стандартам GCP. Операцию и облучение мы не делаем, но честно рассказываем, как они встраиваются в общий план, потому что без этой картины трудно понять свой собственный маршрут.

Желудок — это мышечный мешок между пищеводом и кишечником, его внутренняя стенка выстлана слизистой оболочкой. Почти все злокачественные опухоли желудка начинаются именно в ней — в клетках, которые вырабатывают слизь и желудочный сок. Такая опухоль называется аденокарциномой, и на неё приходится подавляющее большинство случаев.

Слово «рак» здесь обозначает не одну болезнь, а группу. Опухоли желудка различаются тем, где выросли — ближе к пищеводу или к выходу в кишечник, — как выглядят под микроскопом и какие молекулярные особенности несут. От этих различий зависит всё дальнейшее: какими препаратами лечить и в каком порядке. Поэтому две ситуации с одинаковой записью «рак желудка» в выписке могут вести к совершенно разным планам лечения.

Отдельно стоит упомянуть опухоль на границе пищевода и желудка — эту зону называют пищеводно-желудочным переходом. Она ведёт себя немного по-своему, и подходы к её лечению частично отличаются. Если в вашем заключении есть слова «кардиальный отдел» или «переход» — это не ошибка, а важная деталь, которую врач учтёт.

Диагноз рака желудка не ставят по одному симптому или снимку. Основа — гастроскопия: тонкую гибкую трубку с камерой вводят через рот в желудок, осматривают слизистую и берут кусочки ткани из подозрительных участков. Это и есть биопсия — забор материала для исследования под микроскопом. Сама процедура занимает минуты, а вот то, что происходит с материалом дальше, и определяет диагноз.

Взятые кусочки исследует врач-патоморфолог. Сначала обычная гистология — изучение строения ткани под микроскопом: она подтверждает, что опухоль злокачественная, и говорит, насколько её клетки отличаются от нормальных. Подробнее о том, как устроен этот этап, мы рассказываем на странице про биопсию и гистологию.

Дальше подключается иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — окрашивание ткани специальными антителами, которые «подсвечивают» определённые белки на опухолевых клетках. Именно ИГХ показывает, есть ли у опухоли мишени, по которым можно подобрать современные препараты. При раке желудка этот этап обязателен, а не «дополнительный».

Часть характеристик проверяют молекулярно-генетическими методами — они читают не белки, а сами гены и их поломки. Что именно ищут при опухоли желудка, разбираем в следующем разделе; общий принцип таких анализов описан на странице про молекулярную диагностику. А анализ крови на онкомаркеры — это не способ поставить диагноз, а инструмент наблюдения; про его реальные возможности и ограничения есть отдельная страница.

Это самая техническая часть, но именно она чаще всего решает, какое лечение вам предложат. Речь о трёх характеристиках, которые проверяют почти у каждой опухоли желудка. Их незнакомые названия пугают, но смысл у каждого простой: это метки, по которым подбирают препарат.

Первое — HER2. Это белок-рецептор на поверхности клетки, своего рода антенна, которая принимает сигнал «делись». У части опухолей желудка таких антенн слишком много, и клетка получает команду расти без остановки. Про такую опухоль говорят «HER2-положительная». Проверяют это через ИГХ, а спорные случаи перепроверяют молекулярным методом. Важно это потому, что при HER2-положительном раке желудка к химиотерапии добавляют препарат, который прицельно бьёт по этому белку, — об этом ниже.

Второе — PD-L1, и рядом с ним показатель CPS (комбинированный положительный балл). PD-L1 — это белок, которым опухоль прикрывается от иммунных клеток, как щитом: клетка иммунитета подходит, «видит» этот белок и получает команду не атаковать. CPS — способ измерить, насколько активно опухоль пользуется этим щитом: чем выше балл, тем больше оснований ожидать, что иммунотерапия сработает. Это не приговор и не гарантия, а один из аргументов при выборе тактики.

Третье — MSI, микросателлитная нестабильность. Так называют особое состояние опухоли, при котором в её клетках сломан механизм починки ДНК, и они копятся с множеством ошибок. Проверяют это через ИГХ (тогда говорят о системе MMR) или молекулярным методом. Опухоли с высокой MSI ведут себя по-особому и часто хорошо отвечают на иммунотерапию — поэтому этот статус проверяют отдельно.

Ещё патоморфолог опишет тип опухоли по строению — например, отметит перстневидноклеточный компонент или разделит опухоль на «кишечный» и «диффузный» тип. Эти слова в заключении влияют на то, как болезнь себя ведёт, и врач учтёт их вместе с молекулярными метками. Запоминать все термины не нужно — достаточно знать, что за каждым стоит конкретное решение о лечении.

Тактику определяют три вещи вместе: стадия, то есть насколько опухоль распространилась; подтип и молекулярные метки, о которых шла речь выше; и общее состояние человека — что он в силах перенести. Ни один из этих факторов не работает в одиночку.

Стадию оценивают по тому, насколько глубоко опухоль проросла стенку желудка, затронула ли лимфоузлы и есть ли отсевы в других органах. Для этого делают КТ и другие исследования. От стадии зависит главное — можно ли убрать опухоль хирургически и что должно идти до и после операции.

Здесь важно понять один момент, который многих пугает. Нередко лечение начинают не с операции, а с химиотерапии — и это не значит, что врач медлит или что «уже поздно оперировать». Такой подход называется периоперационной химиотерапией: часть курсов проводят до операции, часть — после. Химия до операции — это план, а не промедление. Курсы до вмешательства уменьшают опухоль и убирают невидимые микроотсевы, а операция потом проходит на подготовленной почве.

Хирургия и лучевая терапия — полноправные части общего плана при раке желудка. Мы этих услуг не оказываем: клиника занимается лекарственным лечением. Но лекарственная терапия почти никогда не существует сама по себе — она связана с операцией по времени и цели, и врач, который вас ведёт, держит в голове весь маршрут, а не только свой участок.

Лекарственное лечение рака желудка стоит на трёх опорах, и у каждой своя роль. Часто их комбинируют, а не выбирают одно вместо другого.

Химиотерапия при раке желудка — основа. Это препараты, которые повреждают механизм деления клеток; опухоль делится быстрее здоровых тканей и страдает сильнее. При опухоли желудка обычно применяют схемы из нескольких препаратов, и работают они независимо от того, нашлись ли молекулярные мишени. Именно химиотерапию чаще всего проводят периоперационно — до и после операции. Как устроен метод и его побочные эффекты, подробно разобрано на странице про химиотерапию.

Таргетная терапия — это про мишень. При HER2-положительном раке желудка к химиотерапии добавляют препарат, который прицельно связывается с белком HER2 и блокирует сигнал «делись». Такой препарат назначают только тогда, когда HER2 действительно нашли в вашей опухоли, — без подтверждённой мишени он не работает и не назначается. О принципе прицельного действия — на странице про таргетную терапию.

Иммунотерапия не бьёт по опухоли напрямую — она снимает с иммунных клеток тот самый «тормоз», которым опухоль прикрывалась через PD-L1. Освобождённый иммунитет распознаёт опухолевые клетки и атакует их сам. При раке желудка иммунотерапию рассматривают с опорой на показатели PD-L1 и CPS, а также при высокой MSI. Механизм подробно описан на странице про иммунотерапию.

Какую именно комбинацию, в каких дозах и сколько курсов — определяет консилиум и лечащий врач по результатам всех обследований. Мы сознательно не приводим здесь конкретных схем и доз: они назначаются лично, а не по статье в интернете. Существуют и клинические исследования новых препаратов — что это такое и на что рассчитывать, объясняем на странице про клинические исследования.

Лекарственное лечение при раке желудка обычно проводят в дневном стационаре: вы приезжаете на процедуру, а вечером уезжаете домой. Терапию дают циклами — курс, потом перерыв на восстановление, потом снова курс. Перед каждым курсом смотрят анализы крови и самочувствие; если показатели не восстановились, курс переносят — это рабочая ситуация, а не срыв плана.

Отдельная и очень практическая тема при опухоли желудка — питание. Сам орган участвует в пищеварении, поэтому и болезнь, и лечение часто сказываются на аппетите, весе и переносимости еды. Питание здесь — не «приятное дополнение к лечению», а его часть: человеку, который сохраняет вес и силы, легче переносить курсы и восстанавливаться между ними.

Универсальной «противораковой диеты» не существует, и любой, кто обещает вылечить желудок едой, вводит в заблуждение. Зато есть понятные рабочие принципы — есть чаще и небольшими порциями, следить за достаточным белком, не терять вес молча. Если аппетит падает или еда перестаёт усваиваться, об этом важно говорить врачу, а не терпеть: подобрать поддержку питания реально, и это часть плана лечения. Конкретные рекомендации даёт врач, который вас ведёт, с учётом вашей ситуации.

Тревога во время лечения — нормальна, и снимается она не уговорами, а знанием, что делать. Если между курсами резко поднялась температура, началась сильная рвота, появилась кровь или вы просто чувствуете, что что-то пошло не так, — не ждите планового приёма, а звоните в клинику. Когда именно звонить, вам расскажут заранее, в самом начале лечения.

Показать свои документы другому специалисту — это нормально и законно. Право на второе мнение закреплено в законе об охране здоровья (ФЗ-323): вы можете обратиться за консультацией к другому врачу, и это не предательство лечащего доктора, а часть спокойного, взвешенного решения.

Особенно это уместно при раке желудка, где от подтипа и молекулярных меток зависит весь план. Если у вас есть сомнения в диагнозе или в предложенной тактике, если непонятно, почему лечение начинают с химиотерапии, а не с операции, или если вы просто хотите убедиться — это повод обратиться. Второе мнение — это ваше право, а не конфликт.

Отдельный и важный случай — пересмотр стёкол. Готовые препараты вашей биопсии (те самые «стёкла») можно передать другому патоморфологу, чтобы он посмотрел их заново, а при необходимости — доокрасил на HER2, PD-L1 или MSI, если это не сделали раньше. Иногда именно пересмотр меняет тактику, потому что находит мишень, которую не искали. Как это устроено, описано на странице про биопсию и гистологию.

Если не знаете, с чего начать и какие документы собрать, — у нас есть пошаговая страница «С чего начать». А познакомиться с врачами, которые ведут лекарственное лечение, можно в разделе «Врачи».