Рак предстательной железы: диагностика и лекарственное лечение

Эта статья — чтобы вернуть опору. Мы разберём, что на самом деле означает повышенный ПСА и почему это ещё не диагноз, как опухоль исследуют и оценивают её агрессивность, чем гормональная терапия отличается от химиотерапии и что делают, когда опухоль перестаёт слушаться первого лечения.

Мы занимаемся лекарственным лечением — гормональной терапией, химиотерапией, таргетными и иммунными препаратами в условиях дневного стационара. Операцию и облучение здесь честно называем частями общего плана, которые проводят в других местах, но помогаем понять, как всё это складывается в одну тактику именно для вас.

Предстательная железа (простата) — небольшой орган у мужчин, размером примерно с грецкий орех, расположенный под мочевым пузырём. Она вырабатывает часть семенной жидкости. Опухоль возникает, когда клетки железы начинают делиться бесконтрольно. Чаще всего это происходит в наружной части простаты и долго не даёт никаких ощущений — именно поэтому болезнь так часто находят по анализу крови, а не по жалобам.

Важно понять с самого начала: «рак» — это не один диагноз, а большая группа очень разных заболеваний. Даже в пределах одной только простаты опухоли ведут себя по-разному. Одни растут так медленно, что за ними достаточно наблюдать. Другие требуют активного лечения. Поэтому две одинаковые на первый взгляд выписки могут вести к совершенно разным планам.

Рак предстательной железы — одна из самых частых опухолей у мужчин, и одновременно одна из самых изученных. За десятилетия наблюдений врачи хорошо понимают, от чего зависит её поведение и как на неё влиять лекарствами. Это знание и есть ваша опора: почти всё в этой болезни предсказуемо и поддаётся плану.

Чаще всего история начинается с анализа крови на ПСА — простатический специфический антиген. Это белок, который вырабатывает предстательная железа, и часть его попадает в кровь. Если ПСА повышен — это сигнал разобраться, а не приговор. ПСА — онкомаркер, а не диагноз. Его поднимают воспаление простаты, аденома, недавний осмотр, велосипед и даже близость накануне анализа. Подробнее о том, что показывают и чего не показывают онкомаркеры, мы написали отдельно — про онкомаркеры.

Если повышенный ПСА подтверждается, обычно делают МРТ малого таза, а затем биопсию — забор кусочков ткани простаты тонкой иглой. Это единственный способ точно сказать, есть ли опухоль: полученную ткань изучает под микроскопом врач-патоморфолог. Как проходит эта процедура и зачем она нужна, мы разбираем на странице про биопсию и гистологию.

По результатам биопсии патоморфолог оценивает, насколько клетки опухоли отличаются от нормальных, — это и есть агрессивность. Её записывают суммой Глисона (например, 3+4=7) и группой ISUP от 1 до 5, где 1 — самая спокойная, 5 — самая активная. Эта цифра — один из главных ориентиров при выборе тактики, поэтому так важно, чтобы стёкла посмотрел опытный специалист.

При необходимости назначают дополнительные исследования опухолевой ткани — например, чтобы найти определённые генетические поломки. О них — в разделе молекулярно-генетической диагностики. Не пугайтесь, если обследование идёт в несколько шагов и занимает недели: это не потерянное время, а способ подобрать лечение точно, а не наугад.

Тактику при раке простаты определяют не по одному признаку, а по сочетанию нескольких. Первый — уже упомянутая агрессивность по Глисону и ISUP. Второй — распространённость: опухоль в пределах железы, вышедшая за её капсулу или давшая отсевы в другие органы. Третий — уровень ПСА. Из этих данных врачи складывают группу риска, и именно она, а не одно только слово в диагнозе, говорит, насколько активно нужно действовать.

Отдельно стоит вопрос гормональной зависимости. Клетки простаты, в том числе опухолевые, растут под действием мужских половых гормонов — прежде всего тестостерона. Эта зависимость и есть главная мишень лекарственного лечения: если убрать тестостерон, опухоль лишается питания. Почти весь план лекарственной терапии при этой болезни строится вокруг этой особенности.

Всё чаще опухоль изучают и на генетическом уровне. Особое значение имеют гены BRCA — те самые, что известны по раку молочной железы. Поломка в них меняет поведение опухоли и, что важно, открывает дополнительный вариант лечения — PARP-ингибиторы, таргетные препараты, которые прицельно бьют по клеткам с этой поломкой. Иногда проверяют и другие признаки — например, микросателлитную нестабильность (MSI), при которой в некоторых случаях может помочь иммунотерапия.

Понимать эти детали важно вот почему: они превращают общий диагноз в конкретную задачу с конкретными вариантами решения. Мишень назначают лечение, а не наоборот. Какие именно исследования нужны в вашем случае, решает врач по вашим данным — не каждому нужен весь набор.

Единого «лечения рака предстательной железы» не существует — есть тактика, которую собирают под конкретного человека. На неё влияют стадия и распространённость опухоли, её агрессивность, уровень ПСА, а ещё возраст, сопутствующие болезни и то, как мужчина сам относится к рискам и побочным эффектам. Поэтому решение всегда принимает врач вместе с вами, а не по одному шаблону.

При опухоли низкого риска возможна тактика активного наблюдения — это законный и признанный во всём мире путь, а не отказ от помощи. Опухоль не лечат сразу, но держат под регулярным контролем: следят за ПСА, делают МРТ, при необходимости повторяют биопсию. Лечение подключают, только если появляются признаки, что опухоль стала активнее. Так мужчину не подвергают побочным эффектам раньше, чем это действительно необходимо.

Когда лечить нужно, в план могут входить операция по удалению простаты и лучевая терапия. Мы занимаемся лекарственным лечением и не проводим ни то, ни другое, но честно называем их частями общего плана: часто именно связка методов даёт наилучший результат. Наша роль — лекарственная терапия, которая может идти до, после или вместе с местным лечением.

Лекарственная терапия выходит на первый план, когда опухоль распространилась за пределы железы или дала отсевы, а также когда нужно усилить эффект операции или облучения. В этих ситуациях основой становится воздействие на гормональную зависимость опухоли — о нём дальше.

Основа лекарственного лечения рака простаты — гормональная терапия. Её задача проста по смыслу: снизить уровень тестостерона или заблокировать его действие на опухолевые клетки, лишив их питания. Достигают этого по-разному — уколами, которые «выключают» выработку тестостерона, или таблетками, которые перекрывают гормону доступ к клеткам. Многие формы лечения человек получает амбулаторно и продолжает жить обычной жизнью.

Со временем у части мужчин опухоль приспосабливается и начинает расти, несмотря на то что тестостерон снижен до минимума. Это состояние называют кастрационно-резистентным раком простаты. Название звучит тяжело, но это не тупик, а поворот к следующим линиям лечения. Резистентность — не конец возможностей.

При кастрационной резистентности в ход идут новые антиандрогенные препараты — они действуют на гормональный путь опухоли тоньше и глубже, чем терапия первой линии. Когда нужно, подключают химиотерапию — она повреждает быстро делящиеся клетки и работает по другому принципу, чем гормональное лечение. Порядок и сочетание линий врач выстраивает индивидуально.

Если в опухоли нашли поломку генов BRCA, при определённых условиях применяют таргетную терапию — PARP-ингибиторы, прицельно бьющие по клеткам с этой уязвимостью. При редких генетических особенностях, например микросателлитной нестабильности, в отдельных случаях обсуждают иммунотерапию. Разобраться в том, как эти методы устроены, помогает и общий обзор лекарственного лечения.

Многие представляют лечение как долгое лежание в больнице. При раке простаты это чаще не так. Значительная часть гормональной терапии — это таблетки или уколы, которые делают амбулаторно, и между ними человек живёт своей жизнью: работает, водит машину, занимается внуками.

Внутривенные введения — химиотерапию и некоторые другие препараты — проводят в дневном стационаре. Это значит, что вы приходите на процедуру, получаете лечение под наблюдением врача и медсестры и в тот же день уезжаете домой. Ночевать не нужно. Сколько длится одно введение и как часто приходить, зависит от схемы, которую подберёт врач.

Жизнь во время лечения не останавливается, хотя и меняется. Побочные эффекты у гормональной терапии свои — приливы, изменение настроения и веса, снижение либидо; у химиотерапии свои. С каждым из них умеют работать, и о них честно предупреждают заранее, чтобы вы знали, что нормально, а что повод позвонить. Если между визитами становится тревожно или плохо, не ждите планового приёма — позвоните нам: +7 (812) 603-88-00.

Мы в пяти минутах ходьбы от станции метро «Петроградская». Сеанс лекарственной терапии занимает от 1,5 до 4 часов в зависимости от схемы. Сопровождающий нужен, если этого требует состояние или вы сами так решили; на первое посещение мы советуем приехать с близким — переносимость терапии понятна после первого сеанса. Рядом с клиникой есть платная парковка, а расписание циклов назовёт лечащий врач.

Сомневаться — нормально. Если вы не уверены в поставленном диагнозе или в предложенной тактике, вы имеете полное право обратиться за вторым мнением. Это закреплено законом (ФЗ-323) и не является недоверием к первому врачу — это ваш способ убедиться, что решение принято на всех имеющихся данных.

Особенно полезен при раке простаты пересмотр стёкол — когда стекло с вашей биопсией заново изучает другой патоморфолог. Именно от оценки агрессивности по Глисону во многом зависит, лечить сразу или наблюдать, поэтому уточнение этой оценки иногда меняет весь план. Это спокойная процедура: вы приносите готовый материал, а не проходите биопсию заново.

Показать документы стоит, если диагноз поставлен, но план лечения вам не объяснили, если разные врачи говорят разное, или если вы просто хотите понимать, что и зачем с вами делают. Принесите выписки, результаты ПСА и биопсии — с ними мы разберёмся вместе с вами. С чего начать и какие документы собрать, подсказывает страница «С чего начать».

Мы не будем ни торопить вас, ни пугать. Наша задача на этом этапе — чтобы вы поняли свою ситуацию и увидели следующий шаг. Даже если лечиться вы решите в другом месте, разобраться в собственном диагнозе вы имеете право.