Рак лёгкого: диагностика и лекарственное лечение

Эта статья — о том, как устроено это уточнение и почему оно так важно. Мы объясним, чем немелкоклеточный рак лёгкого отличается от мелкоклеточного, что такое драйверные мутации и почему при раке лёгкого молекулярное тестирование делают до начала лечения, а не после. И расскажем, где во всём этом плане место лекарственной терапии, которой занимается наша клиника.

Мы не заменяем этим текстом вашего врача и не ставим диагноз по интернету. Наша задача проще и честнее — чтобы, дочитав, вы понимали свою выписку лучше и могли задать врачу те вопросы, которые для вас сейчас важнее всего.

Лёгкие — это ткань, через которую кровь насыщается кислородом. Опухоль возникает, когда клетки, выстилающие бронхи или мелкие воздушные мешочки, начинают делиться бесконтрольно. Но клетки эти бывают разными, и от того, из каких именно выросла опухоль, зависит вся дальнейшая тактика.

Главное разделение, с которого начинается любой разговор о лечении, — на немелкоклеточный и мелкоклеточный рак лёгкого. Это не оттенки одного диагноза, а две болезни с разным поведением и разным лечением. Немелкоклеточный рак лёгкого встречается чаще, растёт в среднем медленнее, и именно у него чаще находят мишени для точечных препаратов. Мелкоклеточный рак ведёт себя агрессивнее и лечится по другой логике — здесь на первый план выходит химиотерапия, часто в сочетании с иммунотерапией и лучевым лечением.

Внутри немелкоклеточного рака есть свои подтипы — прежде всего аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Они тоже требуют разного подхода, и разница между ними — не формальность в заключении, а развилка в выборе препаратов. Поэтому «рак лёгкого» — это ещё не диагноз, а начало диагноза.

Курение остаётся самой частой причиной, но далеко не единственной: заболевают и те, кто никогда не курил. Что важно — причина не меняет план лечения. План определяет не то, отчего возникла опухоль, а то, какая она и как далеко зашла.

Ни снимок компьютерной томографии (КТ), ни анализ крови сами по себе диагноз не ставят. Изменение на снимке — это повод разобраться, а не приговор. Точку ставит только исследование самой ткани опухоли.

Кусочек ткани получают при биопсии — заборе небольшого фрагмента опухоли специальной иглой или во время бронхоскопии, когда тонкую трубку с камерой заводят в бронхи. Дальше этот материал изучает патоморфолог — врач, который под микроскопом определяет, что за клетки перед ним. Это исследование называется гистологическим, и именно оно отвечает на вопрос, немелкоклеточный это рак или мелкоклеточный, аденокарцинома или плоскоклеточный. Подробно про то, как берут и обрабатывают материал, мы рассказали на странице про биопсию и гистологию.

Часто одного взгляда в микроскоп мало, и ткань дополнительно окрашивают антителами — это иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Оно показывает, какие белки есть на клетках, и помогает отличить похожие опухоли друг от друга, а также понять, не пришла ли опухоль в лёгкое из другого органа.

Отдельно стоит сказать про пересмотр стёкол. Готовые препараты — те самые стёкла с тканью — можно передать на повторное изучение другому патоморфологу. Это не про недоверие к первой лаборатории, а нормальная практика: от точности гистологического заключения зависит выбор лечения, и в сложных случаях второй взгляд оправдан. Онкомаркеры — анализы крови — при раке лёгкого играют вспомогательную роль и диагноз не подтверждают; что они умеют и чего не умеют, разобрано на странице про онкомаркеры.

Это самая важная для лечения часть, и на ней стоит задержаться. У части немелкоклеточных опухолей лёгкого рост запускает конкретная поломка в гене — её называют драйверной мутацией, потому что она не одна из многих, а ведёт болезнь. Если такую поломку найти, под неё нередко есть препарат, который бьёт точно по ней. Поэтому при немелкоклеточном раке лёгкого молекулярно-генетическое исследование — не дополнительная опция, а часть постановки диагноза. Его стараются сделать до начала лечения, чтобы не начать общей химиотерапией там, где сработал бы точный препарат.

Самая известная из таких поломок — мутация гена EGFR. EGFR — это рецептор на поверхности клетки, который в норме управляет её делением; при мутации он застревает во включённом положении и постоянно гонит клетку делиться. Мутация EGFR чаще встречается при аденокарциноме и у некурящих, и под неё есть таблетированные препараты. Именно поэтому связку «мутация EGFR — лечение» врачи проверяют одной из первых.

Рядом с EGFR ищут перестройки генов ALK и ROS1 — это ситуации, когда два гена «срослись» неправильно и дают опухоли команду расти. Они встречаются реже, чаще у молодых и некурящих, и под них тоже есть свои точечные препараты. Список драйверных мишеней шире — в него входят BRAF, перестройки RET и NTRK, мутации MET, KRAS и другие; он растёт быстрее, чем обновляются справочники, поэтому современное тестирование обычно смотрит сразу целую панель генов, а не по одному.

Отдельно от драйверных мутаций стоит показатель PD-L1. Это белок, которым опухоль прикрывается от иммунных клеток, показывая им сигнал «свой, не трогай». Его уровень определяют иммуногистохимией, и чем его больше, тем выше шанс, что сработает иммунотерапия. PD-L1 — не мутация и не мишень для таблетки; это подсказка о том, стоит ли задействовать иммунную систему. Одна опухоль — разные вопросы к ней, и на каждый отвечает своё исследование.

Как именно устроены эти анализы, сколько занимает результат и почему иногда ждать приходится несколько недель — мы объяснили на странице про молекулярно-генетические исследования. Ожидание тяжело переносится, но начать лечение вслепую, не дождавшись мишени, — часто худший вариант, чем подождать несколько дней.

Лечение рака лёгкого почти никогда не бывает «одним методом». Обычно это план из нескольких, и собирают его под конкретного человека. На выбор влияют три вещи: стадия — то, насколько далеко распространилась опухоль; подтип и его молекулярный портрет — та самая гистология и мишени; и общее состояние человека, его возраст и сопутствующие болезни.

Стадию определяют по тому, ограничена ли опухоль лёгким, затронуты ли лимфоузлы и есть ли отсевы в других органах — их называют метастазами. На ранних стадиях, когда опухоль локальна, ведущую роль часто играют хирургия и лучевая терапия. Мы честно называем их частью общего плана лечения, но сами ими не занимаемся: наша клиника — про лекарственное лечение. Правильно, когда о таком плане договариваются вместе онколог, хирург и лучевой терапевт, а не каждый по отдельности.

Лекарственная терапия появляется в плане на разных этапах и с разными целями. Иногда её назначают до операции, чтобы уменьшить опухоль; иногда после, чтобы снизить риск возврата болезни; а когда опухоль распространилась, лекарственное лечение становится основным. Ни стадию, ни последовательность шагов нельзя определить по этой статье или по чужой истории на форуме — это делает врач, который видит все ваши исследования целиком.

Лекарственное лечение рака лёгкого держится на трёх подходах, и они не взаимозаменяемы, а дополняют друг друга. Какой из них выйдет на первый план, решает молекулярный портрет опухоли, а не «новизна» метода.

Химиотерапия действует на механизм деления клеток вообще и потому бьёт по всем быстро делящимся клеткам, в том числе опухолевым. Это давно освоенный и по-прежнему нужный метод — особенно при мелкоклеточном раке и там, где мишеней и высокого PD-L1 нет. Что именно она делает, как переносится и как её проводят, описано на странице про химиотерапию.

Таргетная терапия рака лёгкого — это про те самые драйверные мутации. Если найдена поломка EGFR, ALK, ROS1 или другая, под неё подбирают препарат, который выключает именно этот сломанный сигнал. Такие препараты часто представляют собой таблетки и работают избирательнее химиотерапии — но только там, где мишень действительно есть. Подробно принцип разобран на странице про таргетную терапию.

Иммунотерапия при раке лёгкого не атакует опухоль напрямую — она снимает тот самый сигнал «не трогай», которым опухоль защищается от иммунных клеток, и дальше работу делает собственный иммунитет. Её чаще применяют, когда драйверной мутации нет, а PD-L1 высокий, — нередко в сочетании с химиотерапией. Что это значит на практике и почему метод помогает не всем, объясняет страница про иммунотерапию.

Ни дозы, ни схемы, ни длительность мы в статье не называем осознанно — это не та информация, которую можно давать заочно. Конкретную схему выбирает лечащий врач по вашим исследованиям, и он же ведёт вас на всём протяжении лечения.

Многие представляют лечение как долгую госпитализацию, но при лекарственной терапии это чаще не так. Капельные препараты — химиотерапию и иммунотерапию — вводят в дневном стационаре: вы приходите на процедуру и в тот же день уходите домой. Схему «утром терапия — вечером дома» большинство переносит легче, чем кажется до первого визита.

С таблетированной таргетной терапией всё ещё проще в бытовом смысле: препарат принимают дома, ежедневно, а в клинику приходят на контрольные обследования. Это меняет саму логику лечения — у него нет «финиша» в виде последней капельницы, оно продолжается, пока помогает и переносится. Отсюда важное: пропуск приёма — это не мелочь, а перерыв в лечении, и о пропусках, как и о любых других лекарствах и добавках, которые вы принимаете, нужно говорить врачу честно.

У лечения есть побочные эффекты, и они разные у разных методов — про это подробно написано на страницах самих методов. Здесь скажем главное про тревогу: между обследованиями ориентироваться только на самочувствие получается не всегда, поэтому есть плановые контрольные КТ, и есть симптомы, при которых врачу звонят, не дожидаясь планового приёма. Какие именно это симптомы и по какому телефону звонить — вам расскажут в клинике до начала лечения, а не после первого осложнения.

Мы в пяти минутах ходьбы от станции метро «Петроградская». Сеанс лекарственной терапии занимает от 1,5 до 4 часов, а как часто приезжать — зависит от схемы: расписание циклов назовёт лечащий врач. Приезжать одному можно, если позволяет состояние; на первое посещение лучше приехать с близким — переносимость терапии видна после первого сеанса. Рядом с клиникой есть платная парковка. Работать во время лечения, водить машину, видеться с близкими чаще всего можно; что именно можно в вашем случае, зависит от лечения и решается с врачом.

Есть несколько ситуаций, в которых имеет смысл принести или прислать нам ваши документы. Первая — если у вас есть сомнения в диагнозе или предложенной тактике и хочется услышать второе мнение. Вторая — если лечение уже идёт, но что-то в нём вас беспокоит и хочется свериться. Третья — если нужен пересмотр стёкол или недостаёт молекулярного тестирования, без которого выбор лекарственного лечения неполон.

Обращение за вторым мнением — это не конфликт с вашим врачом и не признак недоверия. Право пациента на консультацию у другого специалиста прямо закреплено законом (Федеральный закон № 323-ФЗ об охране здоровья), и в онкологии это обычная, спокойная практика. Речь идёт о месяцах вашей жизни — свериться нормально.

Чтобы разговор был предметным, полезно иметь при себе выписку, диски или снимки с описанием исследований и, если делали, готовое гистологическое и молекулярное заключение — а при их отсутствии материал биопсии для пересмотра. С чего начать сбор документов и что именно понадобится, мы собрали на отдельной странице — с чего начать. Записаться на приём можно там же.