Лечение рака кишечника: диагностика и лекарственная терапия колоректального рака

Мы занимаемся лекарственным лечением — химиотерапией, таргетной и иммунотерапией — в условиях дневного стационара. Здесь мы объясняем, как устроен колоректальный рак, почему до начала лечения так важны молекулярные анализы опухоли и что стоит за буквами вроде KRAS и MSI в заключении.

Мы ничего не обещаем и не пугаем. Просто рассказываем, как это работает на самом деле, — так, как объясняли бы близкому человеку, у которого нет медицинского образования, но есть право всё понимать про своё лечение.

Кишечник — это длинная трубка, по которой проходит пища. Его последний, толстый отдел состоит из ободочной кишки и прямой кишки. Опухоль, которая возникает в этом отделе, называют колоректальным раком: «коло-» — от ободочной кишки, «ректальный» — от прямой. Проще говоря, колоректальный рак — это рак толстого кишечника, и ободочная с прямой кишкой различаются не только расположением, но иногда и подходом к лечению.

Важно сразу снять одно распространённое заблуждение. «Рак» — это не единый диагноз с единой судьбой. Это большая группа очень разных болезней, у которых общее только одно: клетки начали делиться, не подчиняясь обычным командам организма. Две опухоли кишечника у двух разных людей могут вести себя совершенно по-разному и лечиться разными препаратами. Поэтому чужая история с форума почти ничего не говорит о вашей ситуации.

Чаще всего опухоль толстой кишки развивается медленно и годами растёт из доброкачественного полипа — небольшого выроста на слизистой. Это не отменяет серьёзности диагноза, но объясняет, почему так много зависит от того, где именно находится опухоль, насколько глубоко она проросла и добралась ли до других органов. Именно это, а не само слово «рак», определяет, что будут делать дальше.

На этой странице мы говорим прежде всего о лекарственном лечении. Но чтобы понять, где в общем плане ваше место, полезно увидеть картину целиком — с диагностики, которая этот план и задаёт.

Сам диагноз ставят по кусочку опухолевой ткани. Во время колоноскопии — осмотра кишечника изнутри тонкой камерой — врач берёт биопсию: отщипывает маленький фрагмент подозрительного участка. Этот фрагмент отправляют на гистологию, где патоморфолог рассматривает ткань под микроскопом и определяет, действительно ли это опухоль, из каких клеток она состоит и насколько они отличаются от нормальных. Пока нет заключения гистологии, диагноза по-настоящему нет — есть только подозрение.

Дальше ткань исследуют глубже. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — это окрашивание среза специальными антителами: они подсвечивают определённые белки на клетках и помогают понять природу опухоли. При раке кишечника ИГХ, среди прочего, помогает оценить систему починки ДНК в клетках — к этому мы вернёмся ниже, когда будем говорить про MSI.

Отдельный и очень важный шаг — молекулярно-генетические исследования. В них ищут конкретные поломки в генах опухоли: не «есть рак или нет», а какая именно поломка ведёт эту болезнь. Ответ на этот вопрос прямо определяет, какие лекарства подойдут, а какие бесполезны. Поэтому при колоректальном раке такие анализы делают не для науки, а чтобы выбрать лечение.

Хорошая новость: ради этих анализов обычно не нужна новая процедура. Их делают из того же материала, который уже взяли при биопсии или операции, — из парафинового блока, который хранится в лаборатории. Подробно про то, как берут материал и что такое пересмотр стёкол, мы написали на странице про биопсию и гистологию; про сами молекулярные анализы, сроки и материал — на странице про молекулярно-генетические исследования. Про анализы крови и то, зачем нужен маркёр РЭА, — на странице про онкомаркеры.

Это самая техническая часть, но и самая важная: именно здесь решается, чем вас будут лечить. У колоректального рака есть несколько молекулярных признаков, которые ищут в опухоли до начала лекарственной терапии. Не пугайтесь букв — мы разберём каждую.

Статус RAS. RAS — это семейство генов (главные из них — KRAS и NRAS), которые управляют сигналом деления клетки. Если в них есть мутация — поломка, — сигнал деления застревает во включённом положении, и опухоль растёт сама по себе. Про такую опухоль говорят, что она «RAS-мутантная». Если поломки нет, статус называют «диким типом». Мутация KRAS меняет выбор таргетных препаратов: часть из них при мутантном RAS просто не сработает, и назначать их бессмысленно. Поэтому статус RAS проверяют почти всегда, когда речь заходит о лекарственном лечении распространённой опухоли.

Статус BRAF. BRAF — ещё один ген из той же сигнальной цепочки, что и RAS. Его мутация (чаще всего вариант V600E) встречается реже, но важна: она говорит о более агрессивном течении и о том, что тактику стоит строить иначе, иногда с отдельными таргетными препаратами. Как и RAS, BRAF смотрят в самой опухолевой ткани.

Статус MSI и система починки ДНК. Здесь чуть сложнее, но это ключ к иммунотерапии. В клетках есть система, которая исправляет ошибки при копировании ДНК, — её называют системой репарации несоответствий (по-английски MMR). Если эта система сломана, опухоль накапливает множество мелких ошибок в повторяющихся участках ДНК — это состояние называют микросателлитной нестабильностью, MSI-high (или dMMR). Проверяют его через ИГХ или молекулярным тестом. Для лечения это значит вот что: MSI-high — сигнал, что может сработать иммунотерапия, потому что такая опухоль хорошо заметна иммунной системе. Большинство опухолей кишечника, наоборот, микросателлитно стабильны (MSS), и у них иммунотерапия обычно не в первой линии.

Буквы в заключении — это названия генов и признаков, а не приговор и не диагноз сам по себе. Одна и та же поломка в разных органах может означать разную тактику. Поэтому расшифровывать заключение имеет смысл вместе с врачом, а не сравнивая с чужими историями.

Плана лечения «вообще при раке кишечника» не существует. Тактику собирают под конкретного человека, и опираются при этом на несколько вещей сразу. Первое — стадия: насколько глубоко опухоль проросла в стенку кишки, затронула ли соседние лимфоузлы и есть ли отсевы в другие органы — метастазы. Второе — подтип и молекулярный профиль опухоли, те самые RAS, BRAF и MSI. Третье — где именно опухоль (ободочная или прямая кишка) и общее состояние человека: возраст, сопутствующие болезни, как он переносит нагрузку.

Лечение колоректального рака почти всегда командное и состоит из нескольких методов, которые дополняют друг друга. Когда опухоль можно убрать целиком, основой становится операция — её выполняют хирурги. При раке прямой кишки к плану нередко добавляют лучевую терапию, чаще до операции, чтобы уменьшить опухоль. Мы честно называем эти методы частью общего плана, но сами их не проводим: наша работа — лекарственное лечение.

Лекарственная терапия занимает в этом плане разные места в зависимости от ситуации. Иногда её назначают после операции, чтобы снизить риск возврата болезни, — это называют адъювантной терапией (то есть дополнительной, закрепляющей). Иногда до операции, чтобы уменьшить опухоль. А когда болезнь распространилась за пределы кишечника, именно лекарственное лечение обычно становится основным.

Кто и что решает в этой цепочке — не пациент по прайсу и не одна отдельная строчка в анализе. Тактику определяет врач, который вас ведёт, вместе с коллегами, глядя на всю картину сразу. Наша задача на этой странице — чтобы вы понимали логику решений, а не заучивали схемы.

Под лекарственным лечением понимают три разных типа препаратов, и они работают по-разному. Разберём по очереди, потому что от того, что именно вам назначат, зависит и как всё будет проходить.

Химиотерапия. Это препараты, которые бьют по механизму деления клеток. Опухолевые клетки делятся быстро и потому уязвимее всего, но под удар попадают и здоровые быстро обновляющиеся ткани — отсюда знакомые побочные эффекты. При раке кишечника химиотерапия — базовый, давно отработанный инструмент: её применяют и после операции, чтобы закрепить результат, и при распространённой болезни как основу лечения. При раке прямой кишки химиотерапию нередко сочетают с лучевой. Подробно про то, как это переносится и что делают с побочными эффектами, — на странице про химиотерапию.

Таргетная терапия. Таргетный препарат бьёт не по всем делящимся клеткам подряд, а по конкретной поломке в опухоли. Здесь и включаются молекулярные анализы. Часть таргетных препаратов при колоректальном раке нацелена на белок EGFR, который подаёт клетке сигнал делиться, — но они работают только при диком типе RAS: если есть мутация KRAS или NRAS, сигнал приходит в обход, и такой препарат бесполезен. Другая группа таргетных препаратов мешает опухоли выращивать сосуды, которыми она себя кормит. Какой вариант подойдёт — зависит от молекулярного профиля. Механизм подробно разобран на странице про таргетную терапию.

Иммунотерапия. Эти препараты не трогают опухоль напрямую, а снимают «тормоза» с собственных иммунных клеток, чтобы те увидели опухоль и атаковали её. При раке кишечника это работает в первую очередь при статусе MSI-high — той самой опухоли с поломанной починкой ДНК, которая заметна иммунитету. Для большинства опухолей кишечника (MSS) иммунотерапия обычно не основной путь. Как это устроено — на странице про иммунотерапию.

Когда болезнь распространилась, лечение обычно строят как длительный контроль, а не как один короткий курс. Врачи говорят о линиях терапии: первая линия — схема, с которой начинают; если со временем она перестаёт сдерживать болезнь, переходят ко второй, затем к следующей. Метастатический рак лечат как долгий процесс, где задача — держать болезнь под контролем и сохранять качество жизни как можно дольше. Иногда, если препаратов подходящего профиля нет в стандартных схемах, обсуждают участие в клинических исследованиях — без обещаний включения, это отдельное решение врача и протокола.

Слово «стационар» пугает — оно звучит как «лечь в больницу надолго». Дневной стационар устроен иначе: вы приходите на процедуру, проводите её под наблюдением и в тот же день уходите домой. Не нужно оставаться на ночь, не нужно надолго выпадать из обычной жизни.

Как правило, лекарственное лечение идёт курсами с перерывами: несколько дней или один день введения, затем время на восстановление, потом следующий цикл. Конкретную схему, длительность введения и промежутки между циклами определяет врач, который вас ведёт, — под ваш препарат и ваше состояние. Мы намеренно не приводим здесь чисел: любая цифра, взятая из чужой схемы, только собьёт с толку.

Перед каждым циклом обычно проверяют анализы крови, чтобы убедиться, что организм готов к следующему введению. Иногда цикл сдвигают на несколько дней — это не провал и не потеря лечения, а нормальная часть процесса, дающая телу восстановиться. Знать заранее, что такие паузы бывают, — уже спокойнее.

Жизнь во время лечения продолжается. Многие работают, гуляют, встречаются с близкими — с поправкой на самочувствие в разные дни цикла. Что можно, а что стоит отложить, что делать при тошноте, температуре или других симптомах и в какой момент не ждать планового приёма, а звонить, — всё это вам заранее проговорит лечащий врач. Если что-то идёт не так, как ожидалось, вопрос всегда решает врач, а не советы из интернета.

Второе мнение — это не признак недоверия и не конфликт с вашим врачом. Это нормальная и законная часть лечения: право пациента получать консультацию у другого специалиста прямо закреплено в законе (Федеральный закон № 323-ФЗ об охране здоровья). Показать документы ещё раз особенно уместно там, где на кону — выбор схемы на месяцы вперёд.

Есть несколько ситуаций, в которых имеет смысл принести документы. Если вам поставили диагноз, но остаются сомнения — в самом диагнозе или в предложенной тактике. Если лечение уже идёт, а вы хотите свериться, всё ли учтено. И, что важно для колоректального рака, — если не сделаны или неясны молекулярные анализы: без статуса RAS, BRAF и MSI выбор таргетной терапии и иммунотерапии строить не на чем.

Отдельная история — пересмотр стёкол. Готовые препараты вашей биопсии (те самые «стёкла») может заново посмотреть другой патоморфолог. Иногда это уточняет или меняет диагноз, а значит и лечение. Для этого обычно не нужна повторная биопсия — достаточно уже взятого материала. Как это устроено, мы описали на странице про биопсию и гистологию.

Если вы решите показать документы нам, разумно собрать их заранее: выписки, заключение гистологии и ИГХ, результаты молекулярных анализов, снимки и описания КТ или МРТ. С чего начать и какие бумаги пригодятся — мы подробно разобрали на странице с чего начать. А познакомиться с врачами, которые ведут лекарственное лечение, можно в разделе врачи.